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医保药品打假专项整治行动方案

一、行动背景与重要性

当前，我国医疗保障事业蓬勃发展，医保基金作为人民群众的救命钱，其安全与高效使用直接关系到广大参保人员的切身利益和社会公平正义。然而，医保药品领域仍存在一些不容忽视的问题，如部分不法分子受利益驱动，制售假冒伪劣药品、套取医保基金、违规销售处方药等行为时有发生。这些行为不仅严重威胁人民群众的用药安全与健康权益，扰乱了正常的药品生产流通秩序，更侵蚀了医保基金的安全，损害了社会公共利益。为坚决遏制此类违法违规行为，净化医保药品市场环境，维护医保基金的安全完整，特制定本专项整治行动方案。

二、行动指导思想与基本原则

（一）指导思想

以维护人民群众健康权益为根本出发点，以保障医保基金安全高效运行为核心目标，坚持问题导向、系统施治、标本兼治的工作思路，整合各方监管力量，创新监管手段，严厉打击医保药品领域的各类违法犯罪行为，形成强大震慑，规范市场秩序，提升医保治理能力，切实增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

（二）基本原则

1.坚持问题导向，突出重点。聚焦当前医保药品领域存在的突出问题和薄弱环节，精准发力，以点带面，集中整治群众反映强烈的违法违规行为。

2.坚持依法依规，严厉打击。严格遵循法律法规，运用法治思维和法治方式开展整治工作，对医保药品违法行为保持高压态势，发现一起、查处一起，绝不姑息。

3.坚持标本兼治，综合治理。既要立足当前，严厉打击违法行为，形成震慑；也要着眼长远，分析问题根源，完善制度机制，加强源头治理和日常监管，构建长效监管体系。

4.坚持协同联动，形成合力。加强部门间的沟通协作，建立健全信息共享、线索移送、联合执法等工作机制，形成齐抓共管的工作格局，提升整治工作效能。

5.坚持公开透明，社会共治。畅通投诉举报渠道，鼓励社会各界参与监督，及时公开整治进展和典型案例，营造全社会共同抵制医保药品违法行为的良好氛围。

三、行动目标

（一）总体目标

通过开展专项整治行动，医保药品领域制假售假、套取基金等违法犯罪行为得到有效遏制，市场秩序明显好转，医保基金使用效益进一步提升，人民群众用药安全感和满意度持续增强，为建设健康中国提供坚实保障。

（二）具体目标

1.查处一批涉案金额大、社会影响恶劣的医保药品违法犯罪案件，惩处一批违法犯罪分子。

2.清理一批不符合规定的医保药品生产经营企业和医疗机构，规范其执业行为。

3.完善一批医保药品监管制度和技术标准，提升监管科学化、精细化水平。

4.形成一套行之有效的医保药品打假长效工作机制，巩固整治成果。

四、重点整治任务与措施

（一）严厉打击医保药品生产环节造假行为

1.强化源头监管：对医保目录内药品生产企业开展常态化监督检查，重点检查原辅料采购、生产工艺、质量控制、出厂检验等关键环节，严防不合格药品流入市场。

2.打击制假售假：严厉查处无证生产、生产假药劣药、在药品中非法添加物质、伪造或编造生产检验记录等行为。对有证据证明存在严重违法行为的，依法从严从重处罚，直至吊销相关许可。

3.加强委托生产监管：严格核查药品委托生产的合法性与合规性，防止通过委托生产转移风险、规避监管。

（二）严肃查处医保药品流通环节违法违规行为

1.整治非法经营：严厉打击无证经营、挂靠经营、走票洗钱、超范围经营、从非法渠道购进药品等行为。重点关注药品批发企业、零售连锁总部及其门店的经营行为。

2.规范网络售药：加强对网络药品交易服务第三方平台和药品网络销售企业的监管，严厉查处线上销售假药劣药、处方药不凭处方销售、虚假宣传等违法违规行为。

3.打击囤积居奇与价格欺诈：对医保药品特别是短缺药品、集采中选药品的价格行为进行监测，依法查处哄抬价格、价格串通、虚假标价等扰乱市场价格秩序的行为。

（三）着力规范医保药品使用环节基金使用行为

1.加强处方审核与点评：督促医疗机构建立健全处方审核和点评制度，重点关注超适应症用药、超剂量用药、重复用药、不合理联合用药等问题，严厉打击虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、虚记多记药品费用等套取医保基金行为。

2.规范医保结算行为：加强对定点医药机构医保费用结算数据的审核与监控，对异常结算数据进行重点核查，严厉查处串换药品、将非医保药品纳入医保支付等行为。

3.打击假病人、假病情、假处方：联合公安等部门，严厉打击通过伪造身份证明、病历、处方等手段，骗取医保基金的三假行为，深挖彻查背后的利益链条。

（四）提升医保药品打假技术支撑能力

1.完善药品追溯体系：依托国家药品追溯平台，推动医保药品全品种、全过程追溯，实现一物一码，确保药品来源可查、去向可追、责任可究。

2.强化检验检测能力：支持药品检验检测机构提升技术装备水平和检测能力，针对重点品种、重点环节加大抽检