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2025年医院医保基金使用内部管理制度(最新)

为加强医院医保基金使用管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，提高医保基金使用效率，根据国家和地方有关医保政策法规，结合医院实际情况，特制定本医保基金使用内部管理制度。

一、组织管理

1.成立医保管理委员会：医院设立医保管理委员会，由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、财务科、医保办、各临床科室主任等。医保管理委员会负责审议医院医保基金使用管理的重大事项，制定医保基金使用管理的政策和制度，协调解决医保基金使用管理中的重大问题。

2.设立医保办公室：医院设立医保办公室，作为医保管理委员会的日常办事机构，负责医保政策的宣传、培训和解释，医保费用的审核、结算和统计，医保服务协议的签订和履行，医保基金使用的监督和管理等工作。

3.明确各部门职责：医务科负责医疗质量管理，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用；护理部负责护理质量管理，提高护理服务水平；财务科负责医保费用的财务管理，确保医保基金的安全和合理使用；各临床科室负责本科室医保政策的执行和医保费用的管理，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用。

二、医保政策宣传与培训

1.宣传内容：医保办公室定期收集整理国家和地方有关医保政策法规、医保服务协议等文件资料，制作成宣传手册、宣传展板等宣传资料，在医院门诊、住院部等显著位置进行宣传展示。同时，利用医院网站、微信公众号等新媒体平台，及时发布医保政策信息和医保服务动态，提高医保政策的知晓率。

2.培训方式：医保办公室定期组织开展医保政策培训，培训对象包括医院管理人员、医务人员、医保经办人员等。培训内容包括医保政策法规、医保服务协议、医保费用结算等方面的知识。培训方式采用集中授课、专题讲座、案例分析等多种形式，提高培训效果。

3.培训考核：医保办公室对参加医保政策培训的人员进行考核，考核内容包括医保政策法规、医保服务协议、医保费用结算等方面的知识。考核方式采用笔试、口试等多种形式，考核结果作为医务人员绩效考核的重要依据。

三、医保费用审核与结算

1.审核内容：医保办公室对医保费用进行审核，审核内容包括医保报销范围、医保报销比例、医保报销限额等方面的内容。审核方式采用人工审核和计算机审核相结合的方式，确保医保费用的合理性和合规性。

2.审核流程：医保办公室在收到医保费用报销申请后，首先对申请资料进行初审，初审合格后，再进行详细审核。审核过程中，如发现医保费用存在问题，及时与参保人员或医疗机构进行沟通核实，确保医保费用的真实性和准确性。

3.结算方式：医保办公室按照医保服务协议的约定，与医保经办机构进行医保费用结算。结算方式包括实时结算和定期结算两种方式。实时结算适用于门诊和住院费用的结算，定期结算适用于医保费用的年度结算。

四、医保服务协议管理

1.协议签订：医保办公室代表医院与医保经办机构签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。协议内容包括医保服务范围、医保服务质量、医保费用结算等方面的内容。

2.协议履行：医院严格按照医保服务协议的约定，为参保人员提供优质、高效、合理的医疗服务。医保办公室定期对医保服务协议的履行情况进行检查和评估，及时发现问题并进行整改。

3.协议变更与终止：如因国家和地方有关医保政策法规的调整或其他原因需要变更或终止医保服务协议的，医保办公室及时与医保经办机构进行沟通协商，按照规定程序办理变更或终止手续。

五、医保基金使用监督与管理

1.监督内容：医保办公室对医保基金的使用情况进行监督，监督内容包括医保费用的合理性、合规性，医保服务的质量和效率，医保政策的执行情况等方面的内容。

2.监督方式：医保办公室采用定期检查和不定期抽查相结合的方式，对医保基金的使用情况进行监督。定期检查每月进行一次，不定期抽查根据实际情况随时进行。

3.问题处理：医保办公室在监督过程中，如发现医保基金使用存在问题，及时与相关科室或人员进行沟通核实，责令其限期整改。对情节严重的，按照医院有关规定进行处理。

六、医保信息化建设

1.信息系统建设：医院建立完善的医保信息系统，实现医保费用的实时结算、医保信息的查询和统计等功能。医保信息系统与医保经办机构的信息系统实现互联互通，确保医保信息的及时、准确、安全传输。

2.信息安全管理：医院加强医保信息系统的安全管理，建立健全信息安全管理制度，采取有效的信息安全技术措施，确保医保信息的安全和保密。

3.信息应用与分析：医院充分利用医保信息系统的数据资源，开展医保费用分析、医保服务质量评估等工作，为医院医保基金使用管理提供决策支持。

七、医保绩效考核

1.考核指标：医院建立完善的医保绩效考核指标体系，考核指标包括医保费用控制、医保服务质量、医保政策执行等方面的内容。

2.考核方式：医保办公室定期对各科室的医保