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腺垂体功能减退病例教案

一、教学目标

1.掌握腺垂体功能减退症的常见病因、临床表现及诊断要点。

2.熟悉腺垂体功能减退症的实验室检查方法及意义。

3.掌握腺垂体功能减退症的治疗原则，特别是激素替代治疗的方案与注意事项。

4.提高对腺垂体功能减退症危象的识别与紧急处理能力。

二、目标学员

内科住院医师、内分泌专科医师、全科医师

三、病例摘要

患者基本情况：女性，45岁，因“乏力、纳差、体重下降伴怕冷、便秘3月，加重1周”入院。

现病史：患者3月前无明显诱因出现乏力，活动后明显，伴食欲减退，进食量约为平时一半，体重逐渐下降约5kg。同时自觉怕冷明显，较常人穿衣显著增多，大便次数减少，每3-4日一次，质硬。无发热、咳嗽，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无胸闷心悸。1周前上述症状加重，感精神萎靡，偶有头晕，门诊查血常规示轻度贫血，血电解质大致正常，为进一步诊治收入院。

既往史：10年前因“垂体瘤（具体类型不详）”在外院行“经蝶窦垂体瘤切除术”，术后未规律复查及服药。否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史。

月经婚育史：13岁初潮，术前月经规律，术后月经逐渐减少，近3年闭经。育有一子，体健。

体格检查：T36.0℃，P58次/分，R18次/分，BP95/60mmHg。身高158cm，体重42kg，BMI16.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤干燥、粗糙，弹性差，浅表淋巴结未触及肿大。眉毛稀疏，腋毛、阴毛脱落。眼睑无水肿，巩膜无黄染，甲状腺未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查（门诊）：

血常规：Hb105g/L，RBC3.5×1012/L，WBC及PLT正常。

血生化：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围低限。

甲状腺功能：FT32.1pmol/L(参考范围2.8-7.1)，FT48.5pmol/L(参考范围12-22)，TSH1.2mIU/L(参考范围0.27-4.2)。

四、病例分析与讨论

（一）病例特点总结

1.中年女性，有明确的垂体瘤手术史。

2.主要表现为进行性乏力、纳差、体重下降、怕冷、便秘、闭经、体毛脱落等多系统症状。

3.查体：体温偏低，心率偏慢，血压偏低，BMI降低，皮肤干燥粗糙，眉毛、腋毛、阴毛脱落，肠鸣音减弱。

4.辅助检查：轻度贫血，FT3、FT4降低，TSH正常偏低。

（二）初步诊断及诊断依据

初步诊断：腺垂体功能减退症（考虑垂体瘤术后）

1.继发性甲状腺功能减退症

2.继发性肾上腺皮质功能减退症？

3.继发性性腺功能减退症

诊断依据：

1.病史：有明确的垂体瘤手术史，为腺垂体功能减退症的常见病因。术后月经逐渐减少至闭经，提示性腺轴受累。

2.临床表现：

*非特异性症状：乏力、纳差、体重下降，为腺垂体功能减退症的共同表现。

*甲状腺功能减退表现：怕冷、皮肤干燥粗糙、心率慢、便秘、肠鸣音减弱，与门诊FT3、FT4降低相符。

*肾上腺皮质功能减退可疑表现：血压偏低、精神萎靡、乏力加重。

*性腺功能减退表现：闭经、腋毛及阴毛脱落。

3.实验室检查：甲状腺功能检查示FT3、FT4降低，而TSH正常偏低，符合中枢性（继发性）甲状腺功能减退的特点，提示病变位于垂体。

（三）需要与哪些疾病进行鉴别诊断？

1.原发性甲状腺功能减退症：患者有甲状腺功能减退的临床表现和实验室证据，但原发性甲减TSH通常显著升高，与本患者TSH正常偏低不符，故考虑继发性甲减可能性大。

2.慢性肾上腺皮质功能减退症（Addison病）：原发性肾上腺皮质功能减退症常有皮肤黏膜色素沉着、低血钠、高血钾等表现，ACTH水平升高。本患者无色素沉着，需进一步检查ACTH及皮质醇水平以鉴别。

3.慢性消耗性疾病：如恶性肿瘤、慢性感染等，也可表现为乏力、纳差、体重下降。但此类疾病多有原发病的相应表现，如肿瘤的占位效应、感染的发热等，且一般不会同时累及多个内分泌轴。

4.神经性厌食：可有体重下降、闭经、怕冷等，但患者多有精神心理因素，主动拒食，本患者无此病史，需结合激素水平鉴别。

5.其他内分泌疾病：如Sheehan综合征（产后大出血史）、颅咽管瘤等，但本患者有明确垂体瘤手术史，需优先考虑术后垂体功能低下。

（四）为明确诊断，还需要完善哪些检查？

1.腺垂体激素测定：

*促肾上腺皮质激素（ACTH）、血皮质醇（8am、4pm）

*促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）（复查，评估动态变化或排除实验室误差）

*促黄体生成素