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病历8-转回外科记录模版

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病历概述

2.既往病史

3.体格检查

4.实验室检查

5.治疗方案

6.病情变化及疗效评价

7.出院指导

8.备注

01

病历概述

病历基本信息

患者姓名

姓名：张三，年龄：45岁，性别：男，民族：汉族。

身份证号

身份证号出生日期：1975年5月10日。

主诉症状

患者主诉：右上腹疼痛，伴有恶心呕吐，疼痛加剧时伴有发热，持续时间为3天。

病情描述

疼痛部位

患者疼痛主要集中在右上腹部，疼痛程度评分为8分（10分为最痛），疼痛性质为持续性钝痛。

伴随症状

患者伴有恶心、呕吐，每日呕吐次数约3-4次，呕吐物为胃内容物，无胆汁。患者自述有轻微腹泻，每日约1-2次，无脓血。

病程发展

患者疼痛症状出现于3天前，起初为间歇性，近两天疼痛加剧，呈持续性，夜间尤为明显。体温升高至37.5℃，有畏寒，但无寒战。

诊断结果

初步诊断

初步诊断为急性胆囊炎，结合患者症状、体征及影像学检查结果，诊断可能性较大。

实验室检查

白细胞计数升高至13.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，提示存在感染。肝功能检查显示ALT80U/L，AST90U/L，胆红素正常范围。

影像学检查

腹部B超检查显示胆囊壁增厚，胆囊内有结石，胆囊周围有液性暗区，符合急性胆囊炎表现。

02

既往病史

慢性疾病史

高血压史

患者有高血压病史5年，目前服用降压药，血压控制在130/80mmHg以下。

糖尿病史

患者糖尿病病史3年，血糖控制不稳定，服用降糖药物，空腹血糖控制在8-10mmol/L之间。

支气管炎史

患者有慢性支气管炎病史，每年冬季发作，症状包括咳嗽、咳痰，持续约2个月。

过敏史

药物过敏

患者对青霉素类药物过敏，曾于10年前因青霉素注射后出现皮疹和瘙痒，经诊断证实为青霉素过敏。

食物过敏

患者对海鲜类食物过敏，食用后会出现皮肤潮红、瘙痒和呼吸困难等症状，已明确诊断为海鲜过敏。

花粉过敏

患者春季对花粉过敏，每年3月至5月间，出现眼痒、鼻塞、流涕等过敏症状，已进行抗过敏治疗。

手术史

胆囊切除

患者于3年前因急性胆囊炎进行胆囊切除术，术后恢复良好，无并发症发生。

阑尾炎手术

患者5年前因急性阑尾炎接受阑尾切除术，手术过程顺利，术后痊愈，无后遗症。

骨折复位

患者2年前不慎发生左踝部骨折，接受了骨折复位内固定术，术后进行系统的康复治疗，现关节功能恢复正常。

03

体格检查

一般状况

生命体征

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，患者意识清醒，面色红润，精神状态良好。

营养状况

患者体重指数（BMI）25.2，体型适中，皮肤弹性良好，肌肉丰满，营养状况良好。

体位与步态

患者能自主站立和行走，步态稳健，无跛行，站立时身体平衡，无明显的肢体畸形。

生命体征

体温测量

患者体温稳定在36.5℃，略低于正常值37.0-37.5℃，提示可能存在轻微感染或体温调节功能略有下降。

脉搏检查

患者脉搏频率为78次/分钟，稍低于正常范围60-100次/分钟，可能由于患者紧张或轻度贫血引起。

呼吸评估

患者呼吸频率为18次/分钟，呼吸均匀，深浅适中，未出现呼吸困难或呼吸急促的情况。

专科检查

腹部触诊

右上腹部有压痛，莫菲氏征阳性，可触及胆囊轮廓，无反跳痛和肌紧张，提示可能存在胆囊病变。

皮肤检查

皮肤弹性良好，色泽均匀，未见皮疹、瘀斑、水肿等异常，但右上腹部皮肤有轻微的瘙痒感。

神经系统

神经系统检查未见异常，神志清醒，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

04

实验室检查

血液检查

血常规

白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%，提示可能存在感染；血红蛋白正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。

肝功能

ALT80U/L，AST90U/L，均在正常范围内，提示肝脏功能基本正常；胆红素正常，ALP、GGT等肝酶活性指标正常。

肾功能

血肌酐70μmol/L，血尿素氮5.6mmol/L，均在正常参考值范围内，提示肾脏功能正常，无急性肾损伤。

影像学检查

腹部B超

胆囊壁增厚，约0.6cm，胆囊内探及多个强回声光团，最大直径1.2cm，提示胆囊结石；胆囊周围可见液性暗区，约2cm×3cm，提示胆囊炎伴积液。

胸部X光

胸部X光片显示双肺纹理清晰，未见明显炎症或占位性病变，心脏大小形态正常，提示心肺功能良好。

腹部CT

腹部CT扫描显示胆囊结石及胆囊炎表现，肝脏、胰腺、脾脏及肾脏形态结构正常，无明显肿瘤或其他占位性病变。

其他检查

心电图

心电图检查结果显示窦性心律，心率78次/分，QRS波群形态正常，ST-T改变不明显，提示心脏功能良好，无明显心律失常。

尿常规

尿常规检查显示尿液颜色正常