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落实口服药看服到口

QCC成果发布彩粒圈圈长：杨玲

一、彩粒圈的形成王艺达王慧敏余艳萍明鸿珍李碧任一璧李秋萍陈苏娅张红艳周文僮杨玲成立时间：2012年9月6日活动次数：15次

彩粒圈寓意口服药是彩色的，护士要分辨这一粒粒药物，将每一粒药给病人服下，保证治疗效果，促进病人康复；“彩”又寓意彩虹，意为护士们聚在一起经历风雨、群策群力、战胜困难、共同组成绚丽的彩虹。“粒”谐音为“力”意为给力，意味着护士是给力的健康守护者，守卫健康。

人员分工姓名职称学历年龄（岁）小组分工杨玲主管护师本科39分配成员任务明鸿珍主管护师专科48监督管理活动任一璧主管护师专科48组织成员活动李秋萍主管护师专科38组织成员活动张红艳主管护师本科31数据收集统计余艳萍护师本科30数据收集统计陈苏娅护师本科28记录李碧护士专科26采集相片王慧敏主管护师专科40数据收集统计王艺达护师专科29采集相片周文僮主管护师本科32数据收集统计

二、主题选定评价项目主题院方政策重要性迫切性可行性圈能力得分顺序选定降低给药差错置针规范管高病人对探视制度的知晓高病人出院随访低执行医嘱错误低配液错误低采血错误强大小便标本管高口服药看服到口5表示关系最强、3表示关系普通、1表示关系很少.五个主题分别依院方政策、重要性、迫切性、可行性、圈能力予以评分提高口服药看服到口率

主题选定理由口服药看服到口是保证病人安全用药的必要方法；三级甲等医院评选的要求；在院级、科级各种质量检查中，经常发现病人积攒大量口服药在床头柜内，易导致病人误服、错服。看服到口——将给药存在的安全隐患消灭在萌芽状态！

WHATWHENWHO月活动项目周2012年9月2012年10月2012年11月2012年12月2013年1月负责人123412341234123412341、主题选定…杨玲2、活动计划拟定…周文僮3、把握现状……明鸿珍4、要因分析…余艳萍5、目标设定…杨玲6、对策拟定…杨玲7、对策实施与检讨……明鸿珍8、效果确认………………张红艳9、标准化…陈苏娅10、检讨与展望……杨玲资料整理…周文僮三、活动计划表

2013年8月20日——成果发布

四、把握现状对象：2012年9月－10月心内科三楼病区看服不到口次数时间：2012年9月-10月方法：使用查检表进行统计看服到口次数：768次未看服到口次数：1013次2012年9月—10月共统计发药次数1781次

查检表查检日总计发药次数未看服到口数原因备注（注明其它类的真实情况及次数）患者进食患者服药水温不合适药物统一包装患者外出其它??????????????????????????????????????????????????????

2012年10月—11月看服不到口原因分布例数448例236例186例75例55例23例

回顾改进前发药流程图主班从药房领药核对→按床号顺序摆药→责任班早8点发早服药→责任班11:30发中午服药→责白班17:30发下午服药。

回顾

要因分析环境方法人口服药看服到口率低病房无饮水机无发药车、水杯、恒温水无发药登记本无吸管交接班不到位护士工作繁忙不同时段口服药统一包装发药后无检查发药时间与服药时间不相符发药流程不清晰病情变化病人习惯餐后服药工具

口服药发放未看服到口率高的

因果关联分析图不同时间需口服的药物统一包装无发药登记签名患者病情变化发药时间与进餐时间冲突患者外出护士工作繁忙(0,-2)(1,-2)(1,0)(5,-1)(3,0)(0,-1)(0,-3)(1,-2)服药饮用水水温不合适发药时间与服药时间不符心内科

无发药登记签名患者病情变化不同时段需口服的口服药统一包装护士工作繁忙患者外出发药时间与进餐冲突发药时间与服药时间不符服药所需饮用水水温不合适治标问题过渡问题治本问题冰山图如何提高口服药看服到口率

圈员统计口服药看服不到口原因例数（次）百分比（%）累计百分比（%）发药时间与进餐时间冲突44844.244.2发药时间与服药时间不符23623.367.5服药饮用水水温不合适18618.485.9患者外出757.493.3不同时段需口服的药物统一包装555.498.7其它232.3100统计2012年10月-11月发药例数1781例，统计未看服到口数1013例

柏拉图A:发药时间与进餐时间冲突B:发药收集与服药时间冲突C: