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指引新冠肺炎可疑症状购药人员就诊记录

（第一联给顾客；第二联由零售药店留存）

药店名称：

顾客（实际用药人）姓名：性别：身份证号：―联系电话（手机）：

健康码：口红色口黄色口绿色（请在相应颜色方框内打

可疑症状：口发热口干咳口乏力口咽痛口嗅（味）觉减退口腹泻

口鼻塞口流涕口结膜炎口肌痛（请在相应症状方框内打

指引就诊医疗机构名称：

顾客（或监护人）签名：O药店工作人员签名：

温馨提醒

1按照《中华人民共和国传染病防治法》和新冠肺炎疫情防控的有关要求，请您及时到发热门诊（诊室）就诊，并据实告知医务人员个人旅居史等流行病学调查相关信息。

2.月日，本药店所在县（市、区）报告1例本土病例（含无症状感染者），在全县（市、区）降为低风险区前，购买《疫情期间需实名登记报告药品目录》药品后，用药人（不含持48小时内核酸阴性证明购药者）购药48小时内应进行核酸检测。