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医院感染管理及预防控制措施手册

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医院感染管理及预防控制措施手册

前言

本手册基于当前最新的感染控制理论、实践经验及相关法规标准，结合医院实际工作特点编制而成。其目的在于为全院各级各类人员提供清晰、可操作的感染防控指引，规范诊疗行为，强化感染防控意识，构建坚实的感染防控体系，最终实现保障患者安全、提升医疗质量的目标。

本手册内容力求专业严谨，注重实用性与可操作性，适用于医院全体工作人员，包括临床、医技、行政、后勤等各部门人员。希望各科室组织认真学习，并严格遵照执行。感染防控，人人有责，让我们共同努力，为患者营造一个安全、洁净的医疗环境。

第一章总则

1.1指导思想

以患者为中心，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，将医院感染管理贯穿于医疗活动的全过程，强化全员参与意识，运用科学管理方法和技术手段，持续改进感染防控工作，降低医院感染发生率。

1.2基本原则

1.预防为主原则：将感染预防措施融入日常诊疗操作，优先采取有效的预防策略。

2.标准预防原则：认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有潜在传染性，需采取普遍防护措施。

3.分级防护原则：根据暴露风险等级和传播途径，采取相应级别的防护措施。

4.循证实践原则：感染防控措施的制定与更新应基于最新的科学证据和指南推荐。

5.全员参与原则：医院感染防控是全院各部门、各层级人员的共同责任。

1.3适用范围

本手册适用于医院所有医疗区域、所有工作人员（包括医护人员、实习进修人员、规培人员、行政人员、后勤保障人员、保洁人员、安保人员等）以及在院患者、探视者。

1.4组织管理

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长担任主任委员，相关职能科室（医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等）及临床科室负责人为成员，负责全院感染管理工作的规划、协调、决策和监督。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为委员会的常设办事机构，负责日常感染管理工作的组织实施、业务指导、监测分析、培训考核、监督检查等。

3.科室感染管理小组：由科室主任、护士长及兼职感染管理监控医师、护士组成，负责本科室感染防控措施的具体落实、监测报告、员工培训和自查整改。

第二章手卫生

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施。所有人员必须严格执行手卫生规范。

2.1手卫生指征

1.接触患者前。

2.进行无菌操作前和清洁/无菌操作前（如注射、换药、置管等）。

3.接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其他被污染的物品后。

4.接触患者后。

5.接触患者周围环境后（如床栏、床头柜、医疗器械表面等）。

2.2手卫生方法

1.洗手：使用流动水和肥皂（皂液）揉搓双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。

*步骤：按照“七步洗手法”认真揉搓双手至少15秒，具体为：掌心相对，手指并拢相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。

*适用场景：手部无明显污染物时，或在流动水下不方便使用速干手消毒剂时。

2.卫生手消毒：使用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

*步骤：取适量速干手消毒剂于掌心，按照“七步洗手法”揉搓至双手干燥，作用时间遵循产品说明书。

*适用场景：手部无明显污染物时，是手卫生的首选方法，尤其在诊疗操作间隙。

3.外科手消毒：外科手术前医护人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂应具有持续抗菌活性。

*步骤：先按“七步洗手法”用肥皂（皂液）和流动水彻底清洗双手、前臂和上臂下1/3，去除污垢和碎屑，然后擦干。再取适量外科手消毒剂，按照规定的揉搓流程进行揉搓至干燥。

*适用场景：手术前、介入治疗等无菌操作前。

2.3手卫生设施与促进

1.各诊疗区域应设置足够数量、方便可及的洗手设施，包括流动水、肥皂（皂液）、干手用品（一次性干手纸巾或烘手机）。

2.治疗车、护理站、病房床头等区域应配备速干手消毒剂。

3.定期对员工进行手卫生知识培训、操作考核和依从性监测，并采取多种形式（如张贴海报、提醒标识）促进手卫生行为的养成。

第三章个人防护用品的选择与使用

个人防护用品（PersonalProtectiveEquipment,PPE）是用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。应根据预期可能的暴露风险，正确选择和使用合适的PPE。

3.1PPE的种类及适用场景

1.口罩：

*医用外科口罩：适用于有创操作中阻止血液、体