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临床药师病例讨论记录汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例基本信息

2.诊断依据

3.药物治疗方案

4.药物不良反应监测

5.用药教育及患者用药依从性

6.临床药师参与的多学科团队协作

7.总结与展望

01病例基本信息

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：45岁，性别：男。职业住址患者职业：工程师，居住地：某市某区。联系方式患者联系方式：电话号码为138xxxx5678，电子邮箱为zhangsan@。

主诉及现病史主诉症状患者主诉：反复咳嗽、咳痰3个月，加重1周。病程发展患者自诉3个月前出现咳嗽，呈干咳，夜间加重，近1周出现痰量增多，偶有胸痛，体温波动在37.5-38.5℃之间。用药情况患者曾自行服用抗生素和止咳药，症状有所缓解，但未彻底治愈。

既往史、个人史、家族史既往病史患者既往有高血压病史5年，未规律服用降压药，血压最高达160/100mmHg。个人史患者吸烟史20年，每日约20支，饮酒史15年，每周约2次，每次约200ml。家族史患者父母均有冠心病史，其兄弟中有1人患有糖尿病，家族中无遗传性疾病报告。

02诊断依据

临床诊断诊断依据根据患者病史、体征和辅助检查结果，诊断为慢性支气管炎急性发作，肺功能检查显示肺活量降低至50%。诊断结果胸部X光片显示肺纹理增粗，部分肺野模糊，心电图检查排除心肌梗死可能。并发症患者存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发症，包括肺气肿和肺心病，且伴有2型糖尿病。

辅助检查胸部影像学胸部CT显示双侧肺纹理增多，肺气肿改变明显，肺功能检查示一秒用力呼气量（FEV1）为50%。实验室检查血常规检查白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例升高；血清电解质、肝肾功能及血糖水平基本正常。心电图检查心电图显示窦性心动过速，心率110次/分，未见明显心肌缺血及梗死改变。

实验室检查血常规白细胞计数10.5×10^9/L，提示有感染可能；红细胞计数4.0×10^12/L，血红蛋白120g/L，轻度贫血；血小板计数200×10^9/L，正常范围内。肝肾功能血清ALT40U/L，AST35U/L，均在正常范围内；血肌酐75μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，肾功能指标正常。血糖血脂空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖6.9mmol/L，处于正常范围；总胆固醇4.5mmol/L，高密度脂蛋白2.6mmol/L，低密度脂蛋白2.8mmol/L，血脂水平正常。

03药物治疗方案

用药分析药物选择患者目前使用的主要药物包括抗生素阿莫西林克拉维酸钾、止咳药氨溴特罗、平喘药沙美特罗替卡松吸入剂，均按说明书推荐剂量使用。用药目的阿莫西林克拉维酸钾用于抗感染治疗；氨溴特罗促进痰液排出；沙美特罗替卡松用于长期控制哮喘症状，减少急性发作。用药合理性根据患者的病情和实验室检查结果，当前用药方案基本合理，但需监测肝肾功能变化，并调整用药剂量以适应患者的个体差异。

用药目的抗感染治疗针对患者急性发作的感染，使用阿莫西林克拉维酸钾以覆盖常见呼吸道病原体，预计疗程为7-14天。缓解咳嗽氨溴特罗通过增加呼吸道腺体分泌，稀释痰液，帮助患者有效缓解咳嗽症状，改善呼吸。控制哮喘沙美特罗替卡松作为长效吸入性糖皮质激素，用于控制哮喘慢性炎症，减少症状发作频率，提高生活质量。

药物选择与调整抗生素调整根据细菌培养和药敏试验结果，如发现耐药菌株，考虑更换为左氧氟沙星或莫西沙星等敏感抗生素。平喘药调整若患者症状未得到有效控制，可能增加沙美特罗替卡松吸入剂的剂量至每日两次，或考虑联合使用长效β2受体激动剂。止咳药调整若咳嗽症状持续，可能增加氨溴特罗的剂量或更换为其他作用机制更强的止咳药，如右美沙芬。

04药物不良反应监测

不良反应表现肝功能异常患者使用阿莫西林克拉维酸钾后出现转氨酶升高，ALT150U/L，AST100U/L，考虑药物性肝损伤。消化道反应氨溴特罗服用后，患者出现恶心、呕吐，每日3-4次，考虑药物引起的消化道刺激。呼吸道症状患者在使用沙美特罗替卡松吸入剂后，出现轻微的干咳和咽喉不适，考虑吸入药物所致。

不良反应处理肝功能异常处理暂停使用可能引起肝损伤的药物，密切监测肝功能，必要时使用保肝药物治疗，如谷胱甘肽、复方甘草酸苷等。消化道反应处理给予患者抗恶心、止吐药物，如甲氧氯普胺、多潘立酮等，并建议餐后服用氨溴特罗以减轻消化道不适。呼吸道症状处理针对轻微干咳和咽喉不适，建议患者使用吸入性糖皮质激素吸入器时注意深吸慢呼，必要时可短期使用镇咳药如枇杷膏。

预防措施肝功能保护在用药前评估患者肝功能状况，定期复查肝酶，避免使用可能损害肝脏的药物，如长期大量饮酒者慎用。消化道保护指导患者饭后服用药物，减少对胃黏膜的刺激，告知患者如出现消化道不适，及时反馈并调整用药方案。呼吸道保护教育患者正确使用吸入器，避免药