医院院感控制责任制实施细则.docxVIP

医院院感控制责任制实施细则

一、总则

（一）目的依据

为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康权益，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际，制定本细则。

（二）适用范围

本细则适用于本院所有科室、部门以及在本院范围内从事医疗、护理、检验、药剂、后勤保障等各项工作的人员，包括进修人员、实习人员、规培人员、合同制人员及外来务工人员等。

（三）基本原则

医院感染控制工作实行“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“统一领导、分级负责、全员参与、责任到人”的原则，将院感控制要求融入日常医疗护理工作的各个环节。

二、组织领导与职责分工

（一）医院层面

1.院长：是医院感染控制工作的第一责任人，对医院感染管理工作负总责，负责审定院感控制工作规划和年度计划，保障必要的经费投入，协调解决院感控制工作中的重大问题。

2.分管副院长：是医院感染控制工作的主要负责人，协助院长负责院感控制的日常管理工作，督促各项院感控制措施的落实，组织召开院感管理相关会议。

3.医院感染管理委员会：在院长或分管副院长领导下开展工作，是医院感染管理的决策和咨询机构。其职责包括：审议医院感染管理规划、制度和工作方案；审定医院感染重点部门、重点环节的管理措施；组织开展医院感染管理知识培训和宣传教育；监督检查各项院感控制制度的执行情况；协调处理医院感染暴发等突发事件。委员会成员应包括医疗、护理、检验、药剂、后勤等相关科室负责人。

（二）医院感染管理科（或承担相应职能的科室，下同）

医院感染管理科是具体负责医院感染预防与控制技术指导、监督和管理的专职部门，其主要职责：

1.拟定医院感染管理工作计划，并组织实施。

2.开展医院感染监测，包括全院综合性监测、目标性监测，及时发现、分析、报告医院感染病例，协助调查处理医院感染暴发事件。

3.对医院感染控制工作进行技术指导，包括清洁、消毒、灭菌与隔离，无菌技术操作，医疗废物管理，手卫生，职业暴露防护等。

4.参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价。

5.组织开展全院各级各类人员的医院感染知识培训、考核与继续教育。

6.负责对消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等相关产品的购入、储存和使用进行监督检查。

7.向医院感染管理委员会和上级主管部门报告医院感染管理工作情况。

（三）临床科室与医技科室

1.科室主任：是本科室医院感染控制工作的第一责任人，对本科室院感控制工作全面负责，组织制定本科室院感控制具体措施，督促医务人员执行各项规章制度和操作规范，及时处理本科室发生的医院感染相关问题。

2.科室护士长：协助科主任做好本科室院感控制的日常管理工作，重点抓好护理工作中的院感控制环节，如无菌技术操作、消毒隔离、手卫生、医疗废物分类收集等，组织科室护理人员的院感知识培训和考核。

3.科室医院感染监控小组（由科主任、护士长、监控医师、监控护士组成）：具体负责本科室医院感染监测资料的收集、整理、上报；对本科室院感控制措施的落实情况进行监督检查；组织本科室院感知识学习和宣传；及时发现并上报医院感染病例和疑似暴发事件。

4.医务人员：严格执行医院感染管理各项规章制度和技术操作规程，是院感控制措施的直接执行者和自身健康的第一责任人。具体包括：掌握并落实标准预防的基本要求；正确执行手卫生规范；严格遵守无菌技术操作规程；合理使用抗菌药物；规范进行医疗废物分类和处理；主动报告医院感染病例和职业暴露；积极参加院感知识培训。

（四）其他相关部门

1.医务管理部门：将医院感染控制工作纳入医疗质量管理体系，在医疗质量检查、考核中包含院感控制内容，协调解决医疗活动中涉及的院感控制问题。

2.护理管理部门：将医院感染控制工作纳入护理质量管理体系，加强对护理人员无菌技术操作、消毒隔离、手卫生等方面的培训与考核。

3.药剂科：负责抗菌药物的合理应用管理，参与抗菌药物临床应用监测与评估，提供抗菌药物相关知识咨询。

4.检验科：负责医院感染相关微生物学检测工作，及时、准确出具检测报告，为医院感染的诊断、治疗和控制提供依据；开展耐药菌监测，定期向医院感染管理科提供耐药菌分布和耐药性变迁资料。

5.消毒供应中心：严格按照规范要求对复用医疗器械、器具和物品进行清洗、消毒、灭菌，确保灭菌物品质量合格，并做好相关记录。

6.后勤保障部门（含设备、基建、总务等）：负责医疗废物的收集、暂存、转运和处置的管理；保障消毒灭菌设备、通风系统、水处理系统等设施的正常运行和维护；负责环境卫生保洁工作，为院感控制提供必要的物资保障。

三、重点环节控制要求

（一）标准预防与额外预防

全体医务人员必须严格执行标准预防原则，对所有患者的血液、体液、分泌物、排