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中医外科病历范文(骨科-骨折)汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.主诉

3.现病史

4.既往史

5.体格检查

6.辅助检查

7.诊断

8.治疗经过

9.出院医嘱

01患者基本信息

姓名张三患者张三，男，30岁，从事程序员工作，居住于北京市海淀区。李四患者李四，女，45岁，教师，居住在上海市浦东新区，有15年教龄。

性别男性特点男性患者通常肌肉力量较强，关节活动度较大，但骨质疏松风险相对较高。例如，张先生，35岁，身高180cm，体重80kg，从事重体力劳动，有吸烟史，无家族遗传病史。女性特点女性患者可能存在月经、怀孕、哺乳等生理周期变化，对某些药物的敏感性较高。如李女士，28岁，身高165cm，体重55kg，公司职员，有慢性胃炎病史，对某些抗生素过敏。性别差异男女患者在某些疾病上的发病率存在差异，如男性更容易患前列腺疾病，女性则可能更易患乳腺疾病。比如，王先生，45岁，有高血压病史，经常出现头痛、头晕等症状。而王女士，42岁，有乳腺增生史，定期进行乳腺检查。

年龄青年特点青年患者通常精力充沛，新陈代谢旺盛，但可能存在生活习惯不良导致的疾病风险。例如，李明，25岁，身高175cm，体重65kg，是一名程序员，经常加班，饮食不规律。中年特点中年患者往往面临工作与家庭的双重压力，容易出现慢性疾病，如高血压、糖尿病等。如张女士，40岁，身高160cm，体重70kg，是一名教师，有长期熬夜的坏习惯。老年特点老年患者身体机能逐渐下降，抵抗力减弱，常见疾病有心血管疾病、骨质疏松等。例如，王大爷，65岁，身高170cm，体重60kg，退休后喜欢打太极拳，但偶尔会出现膝盖疼痛的症状。

职业白领压力白领人群如张先生，35岁，担任公司项目经理，工作压力大，长时间面对电脑，容易出现视力疲劳、颈椎病等问题。工人劳损工人李师傅，45岁，从事建筑行业，长期从事体力劳动，容易出现肌肉劳损、关节损伤等职业病。教师疲劳教师王老师，38岁，从事教育事业，工作时间长，需要长时间站立和书写，常感肩颈疲劳，有时伴有失眠症状。

02主诉

受伤部位下肢骨折患者王先生，35岁，在工作中不慎摔伤，导致左侧小腿骨折，伤后立即出现肿胀、疼痛，活动受限，X光片显示骨折线明显。上肢骨折李女士，28岁，在家做饭时不慎被热锅烫伤，造成右手腕部骨折，伴有皮肤烫伤，疼痛剧烈，已进行石膏固定治疗。脊柱骨折张先生，50岁，在户外活动时遭遇车祸，导致胸椎骨折，伤后意识模糊，伴有背部剧痛，无法站立，已送往医院进行紧急手术。

受伤时间意外瞬间患者在事故发生后的30分钟内被送往医院，当时感到剧烈疼痛，无法移动，现场急救人员已对其进行初步处理。数小时后患者在受伤后约6小时后被家人发现，由于延误了救治时间，伤情有所加重，肿胀明显，疼痛加剧。夜间急诊患者在夜间11点左右因疼痛难忍前往急诊室，伤后已超过12小时，医生建议立即进行手术干预，防止病情恶化。

受伤原因高处坠落患者在清洁高空作业时，不慎从3楼坠落，造成腿部骨折，事故发生时安全防护措施不到位，现场无安全绳索。交通意外患者在过马路时被失控的电动车撞击，导致股骨骨折，事发时道路光线昏暗，视线不佳，事故责任由电动车司机承担。运动损伤患者在篮球比赛中跳起接球时，由于地面湿滑，导致脚踝扭伤，伤后无法负重，运动前未进行充分的热身。

主要症状剧烈疼痛患者伤后立即感到剧烈疼痛，无法忍受，疼痛评分达到8分（满分10分），伴有局部肿胀，活动受限。活动受限患者受伤部位活动明显受限，尤其是在行走和上下楼梯时，疼痛加剧，影响日常生活，如厕、穿衣等动作困难。功能障碍患者因骨折导致肢体功能障碍，如手指无法正常弯曲、腿部无法负重，需要进行康复训练，以恢复肢体功能。

03现病史

受伤经过高空坠落患者在工作中从5米高的平台上坠落，瞬间感到剧烈疼痛，随即失去意识，被同事发现后紧急呼叫救援，送往医院时意识已恢复。车祸现场患者在驾车途中遭遇交通事故，车辆严重损坏，患者在被紧急送往医院的过程中，伤情稳定，但需进一步检查以确定骨折情况。运动受伤患者在足球比赛中，试图抢断时不幸摔倒，脚部直接着地，导致踝关节扭伤，事发后即刻出现肿胀和疼痛，无法继续比赛。

伤后症状变化疼痛加剧患者伤后初期疼痛尚可忍受，但随着时间推移，疼痛逐渐加剧，尤其在夜间休息时，疼痛评分从最初的3分上升至7分。肿胀明显伤后24小时内，患者受伤部位肿胀明显，局部皮肤温度升高，按压时有压痛感，肿胀范围逐渐扩大至整个肢体。活动受限患者伤后初期尚能进行轻度活动，但随着症状的加重，活动范围逐渐受限，日常生活如行走、穿衣等动作变得困难。

相关检查影像学检查对患者进行了X光片检查，结果显示骨折线清晰可见，骨折部位为右侧肱骨中段，骨折类型为横断骨折。实验室检查进行了血液常规检查，结果显示白细胞计数正常，红细胞