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血液透析高磷个案护理

一、病例概况

患者男性，68岁，维持性血液透析治疗5年，每周3次，每次4小时。基础疾病为糖尿病肾病（IV期）、高血压3级（很高危组）。近3个月连续监测血磷水平波动于2.3-2.8mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L），伴皮肤瘙痒、骨痛症状，甲状旁腺激素（PTH）896pg/ml，血钙2.1mmol/L，诊断为血液透析相关性高磷血症。本次因维持性血液透析5年，高磷血症3月入院，护理团队实施个体化干预方案，现将护理过程总结如下。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生化指标监测

血磷：2.6mmol/L（入院时），钙磷乘积6.46mmol2/L2（4.52mmol2/L2提示异位钙化风险）

骨代谢指标：PTH896pg/ml（正常15-65pg/ml），碱性磷酸酶（ALP）186U/L（正常45-125U/L）

营养状态：血清白蛋白34g/L，前白蛋白180mg/L，轻度营养不良

症状评估

皮肤：躯干及四肢可见抓痕，局部皮肤增厚伴色素沉着

骨骼肌肉：腰背部持续性钝痛，VAS评分4分，活动后加重

心血管系统：心超提示主动脉瓣钙化，左心室肥厚（室间隔厚度13mm）

（二）治疗依从性评估

饮食行为

每日蛋白质摄入约1.2g/kg，但未控制高磷食物（如蛋黄、坚果、加工肉）

烹饪方式以红烧、油炸为主，汤汁摄入较多

每日饮水量约1500ml（含透析间期体重增长3.5kg，干体重5%）

药物使用

碳酸钙：每日3次，每次1片（600mg），但常与餐同服（影响吸收）

骨化三醇：每周2次，每次0.5μg，近1月漏服率30%

透析治疗

血管通路：自体动静脉内瘘（左前臂），血流量220ml/min，Kt/V1.3

透析液：钙浓度1.5mmol/L，未使用高通量透析器

（三）心理社会评估

焦虑自评量表（SAS）评分65分（中度焦虑），主要担忧疾病进展及治疗费用

家庭支持良好，但照护者缺乏高磷血症管理知识

文化程度：小学，健康literacy水平较低，依赖口头指导

三、护理诊断

电解质紊乱：与肾脏磷排泄障碍、饮食控制不佳有关

慢性疼痛：与继发性甲状旁腺功能亢进导致骨溶解有关

皮肤完整性受损风险：与高磷血症刺激皮肤神经末梢有关

治疗依从性低下：与疾病认知不足、健康行为管理能力缺乏有关

潜在并发症：心血管钙化、骨折、营养不良

四、护理干预措施

（一）饮食管理

低磷饮食结构化干预

食物选择指导：

避免：加工食品（火腿、香肠）、速食汤料、碳酸饮料

限制：蛋黄（每周≤2个）、乳制品（每日≤200ml）、菌菇类

推荐：冬瓜、卷心菜、苹果（每日≤200g）、鸡胸肉（去皮）

烹饪技巧培训：

肉类先煮后炒（可去除50%以上磷），弃汤汁

使用无磷调味料（柠檬汁、醋、香草替代酱油）

配备食物秤，精确控制分量（如每日蛋白质分3餐摄入，每餐不超过2两）

营养监测与调整

每周监测体重、血清白蛋白，每月评估主观整体营养状况（SGA）

联合营养师制定个性化食谱，保证低磷同时满足1.0-1.2g/kg优质蛋白需求

补充维生素D（每日800IU）及钙剂（碳酸钙1.2g/d，餐间服用）

（二）药物治疗护理

磷结合剂优化方案

药物调整：将碳酸钙改为碳酸镧（每日3次，每次500mg，餐中嚼服），避免与铁剂同服

用药提醒：设置手机闹钟，发放用药日历表，透析日由护士床旁督导服药

不良反应监测：观察有无恶心、便秘（发生率约15%），必要时联用乳果糖

甲状旁腺功能亢进管理

遵医嘱调整骨化三醇剂量为每周3次，每次0.5μg，透析日晚间服用

监测血钙变化，当血钙2.5mmol/L时暂停用药并及时汇报医生

（三）透析治疗优化

透析方案调整

高通量透析：更换为聚砜膜高通量透析器（面积1.8m2），每周2次

延长透析时间：每月增加1次血液透析滤过（HDF）治疗，每次4.5小时

血管通路维护：内瘘震颤强度评估（每日3次），避免低血压导致内瘘血栓

透析间期管理

控制体重增长干体重的3%（每日饮水量≤1000ml）

指导患者记录出入量，使用带刻度水杯，避免隐性液体（粥、汤、水果）

（四）症状护理

皮肤瘙痒干预

局部护理：温水沐浴（水温37℃），使用无磷沐浴露，涂抹保湿乳液（含尿素）每日2次

冷敷疗法：瘙痒发作时用冰袋局部冷敷15分钟，每日不超过3次

避免搔抓：修剪指甲，夜间戴棉质手套

骨痛护理

体位管理：卧床时保持脊柱中立位，使用腰枕支撑

物理治疗：每日进行15分钟低强度有氧运动（如散步），避免负重

疼痛评估：使用VAS评分每日记录，当评分4分时遵医嘱使用非甾体抗炎药

（五）健康教育

分阶段健康指导

基础认知阶段（第1周）：

使用食物模型演示高磷食物，发放低磷食物速查手册

讲解高磷血症危害（如血磷高会像水垢一样沉积在血管和骨头里）

技能培训阶段（第2-4周）：

现场演示低磷烹饪