化工过程安全管理导则-风险管理课件.pdfVIP

全国安标委化学品分标委

全国安标委化学品分标委

01从事故中识别风险

02对风险的认知

目录

03关键知识点

04建立风险管理机制

全国安标委化学品分标委

从事故中识别风险

一、从事故中识别风险

“11.28”事故

2018年11月28日，某化工公司氯乙烯泄漏扩散至厂外区域，遇火源发生爆燃，造成

24人死亡（其中1人后期医治无效死亡）、21人受伤，38辆大货车和12辆小型车损

毁，截止2018年12月24日直接经济损失4148.8606万元。

一、从事故中识别风险

“11.28”事故直接原因

公司违反《气柜维护检修规程》（SHS01036－2004）第2.1条和《某公司低压湿式

气柜维护检修规程》的规定，聚氯乙烯车间的1＃氯乙烯气柜长期未按规定检修，事

发前氯乙烯气柜卡顿、倾斜，开始泄漏，压缩机入口压力降低，操作人员没有及时发

现气柜卡顿，仍然按照常规操作方式调大压缩机回流，进入气柜的气量加大，加之调

大过快，氯乙烯冲破环形水封泄漏，向厂区外扩散，遇火源发生爆燃。

一、从事故中识别风险

“11.28”事故间接原因

1.企业不重视安全生产

2.公司安全管理混乱

3.公司安全投入不足

4.公司教育培训不到位

5.公司风险管控能力不足

6.公司应急处置能力差

7.公司生产组织机构设置不合理

8.公司隐患排查治理不到位

一、从事故中识别风险

从事故中识别风险

危险源：1#气柜中的5300m3氯乙烯

风险描述：氯乙烯气柜卡顿、倾斜→操作人员未及时发现，按照常规操作方式调大

压缩机回流→氯乙烯冲破环形水封泄漏→向厂区外扩散→泄漏的VCM被露天放置

在氧气制备及灌装工段厂的箱型高温炉点着发生爆燃→造成（企业南侧停车场）24

人死亡。

造成“11.28”事故的风险是一个由6个事件形成的事件链（也可称作场景，剧情），

可称作风险事件。它表达了危险源（气柜中的氯乙烯）的一种意外释放方式，是如何

最终造成人员伤亡的过程。

一、从事故中识别风险

风险登记

一旦从事故中识别了风险，风险级别属于不可接受的范围（红色或橙色），就要

进行风险登记，进入企业的风险数据库，并针对风险事件中的每一个事件制定出管控

措施，切断危险传播，预防同类事故发生。

一、从事故中识别风险

事故启示

1.没有危险源就没有风险，没有风险就没有事故;

2.从事故中识别了风险，并对同类风险采取有针对行的管控

措施，是除事故类比排查以外的，