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有限空间作业检查验收表

工程名称：

序号

验收项目

检查内容

验收结果

制度建立

落实情况

1）有限空间作业管理制度

2）有限空间作业专项方案

3）有限空间作业应急救援预案

安全设备

设施设备

1）气体检测设备

2）通风换气设备

3）安全警示标志

4）安全照明设施

5）应急救援设备

劳动防护

用品配备

1）空气呼吸器或软管面具等隔离式

2）呼吸保护器具

3）安全带（绳）

教育培训

及交底记录

1）检查有限空间培训考试记录

2）检查作业人员交底记录

发包管理

有限空间作业发包情况，承包企业是否具有资质是否签订安全协议，是否有足够安全设备

有限空间作业现场管理

1）按照先检测后作业的原则，测定氧含量和有害气体的含量，并根据测定结果采取相应的措施

2）作业过程中采取充分的通风换气措施

3）作业人员应佩戴呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具

4）作业人员应佩戴安全绳或安全带

5）安排监护人员，不得离岗。发现异常情况，应及时采取有效的措施

6）安排专门人员负责现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实

7）有限空间作业现场应设置安全警示标志

其他

验收结论

验收日期：

年月日

施工单位

（签名）

项目专职安全员：

项目技术负责人：

项目负责人：

监理单位

（签名）

监理工程师：

总监理工程师：

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00