骨科病历书写注意事项.pptxVIP

骨科病历书写注意事项

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病历书写基本要求

2.患者基本信息记录

3.主诉与现病史

4.体格检查

5.诊断与鉴别诊断

6.治疗计划与建议

7.预后评估与注意事项

8.患者随访与转诊

01

病历书写基本要求

病历格式规范

格式要求

病历格式需遵循统一的模板，包括标题、患者信息、病史、体格检查、诊断、治疗等部分，确保格式规范、清晰易读。

字迹规范

病历书写应使用黑色或蓝色墨水，字体为宋体或仿宋体，字号不小于3号，字迹工整、清晰，不得使用涂改液。

排版整齐

病历排版应保持整齐，段落间距适中，行间距不宜过宽或过窄，保证每页不超过30行，每行不超过30字，方便阅读和记录。

病历内容完整性

基本信息

患者姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况等基本信息必须完整记录，确保后续诊疗信息准确无误。

病史详尽

现病史、既往史、家族史等病史信息需详细记录，包括症状出现时间、持续时长、加重或缓解因素等，不少于50字。

检查全面

体格检查结果需全面记录，包括生命体征、局部体征、实验室检查、影像学检查等，确保诊断和治疗决策的依据充分。

病历书写规范用语

医学术语

使用规范的医学术语，如骨折、脱位、关节炎等，避免使用口语化或模糊不清的词汇，确保诊断和治疗的一致性。

客观描述

病历描述应客观、准确，避免主观臆断，如患者主诉疼痛剧烈，应描述具体部位、性质和程度，如“左膝关节疼痛，持续性，评分为8分（NRS评分）”。

逻辑清晰

病历内容应逻辑清晰，条理分明，按照病史、体检、诊断、治疗的顺序书写，每项内容之间应有逻辑联系，便于临床分析和后续诊疗。

02

患者基本信息记录

姓名、性别、年龄

姓名准确

患者姓名需准确无误，避免错别字或使用昵称，确保与患者身份信息一致，避免医疗事故。

性别标注

性别应明确标注，男性或女性，对于性别对疾病诊断有影响的情况，如激素水平，需特别注明。

年龄记录

年龄需记录具体数值，如45岁、35岁等，对于儿童或老年人，年龄的精确度尤为重要，以便于选择合适的治疗方案。

身份证号、联系电话

身份证号完整

患者身份证号应完整记录，包括15位或18位数字，确保信息准确，对于需要医保报销的情况，身份证号是必要信息。

电话核实

联系电话需核实无误，确保在紧急情况下能够及时联系到患者或家属，电话号码至少包含区号、号码共11位数字。

变更及时

如患者联系电话发生变更，应及时更新病历记录，保持信息的时效性和准确性，避免因电话不通导致的延误。

就诊科室、就诊日期

科室明确

就诊科室需明确标注，如骨科、外科、内科等，确保患者被送至正确的科室接受治疗，避免误诊误治。

日期准确

就诊日期应准确记录，包括年、月、日，对于预约挂号、复诊等情况，日期的准确性对于安排诊疗计划至关重要。

时间具体

如有可能，记录具体的就诊时间，如上午、下午或具体时间段，有助于统计科室就诊量，优化医疗服务流程。

03

主诉与现病史

主诉描述

主诉清晰

主诉应简洁明了，准确反映患者就诊的主要症状或体征，如“左膝关节疼痛3天，加重伴活动受限”。

时间明确

主诉中应包含症状出现的时间，如“左侧踝关节扭伤后疼痛，已持续12小时”，以便判断病情的急缓。

程度描述

主诉中需描述症状的程度，如“疼痛剧烈，影响夜间睡眠”，以便医生对病情严重性有初步判断。

现病史详细记录

起病经过

详细记录症状的起始时间、发展过程，如“患者于2周前开始出现右膝关节疼痛，逐渐加重，影响行走”。

诱发因素

描述可能引起症状的诱发因素，如“患者在爬山时突然感到右膝关节疼痛，伴有弹响”。

症状变化

记录症状的变化情况，如“疼痛在劳累后加重，休息后可缓解，夜间疼痛明显”。

伴随症状描述

相关症状

记录与主诉相关的伴随症状，如“患者伴有右膝关节肿胀，活动时加剧”。

全身症状

描述全身性症状，如“患者有低热，体温波动在37.5℃左右”。

情绪反应

记录患者的情绪反应，如“患者自述疼痛导致睡眠质量下降，情绪低落”。

04

体格检查

一般情况

发育营养

记录患者的发育状况和营养状态，如“发育正常，营养良好”，并注意身高、体重等数据。

精神心理

评估患者的精神状态和心理健康，如“神志清楚，合作良好”，观察是否有焦虑、抑郁等情绪表现。

生命体征

测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如“体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg”。

局部检查

关节活动

检查关节活动范围，如“右膝关节屈伸活动受限，约60度”。

局部肿胀

观察局部是否有肿胀，如“右膝关节肿胀明显，皮肤无破溃”。

压痛反应

记录压痛点的位置和程度，如“右膝关节内侧压痛，疼痛程度为3/10”。

辅助检查结果

影像学检查

记录X光、CT、MRI等影像学检查结果，如“右膝关节MRI显示半月板损伤，关节腔积液”。