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2025年医院院感年终工作总结

2025年，医院感染管理工作以国家卫健委《医院感染管理办法》《三级医院评审标准（2025年版）》及新版《医院消毒卫生标准》为指导，紧密围绕“预防为主、精准防控”核心目标，通过完善制度体系、强化培训考核、深化监测预警、抓实重点环节、提升应急能力等举措，全面推进院感防控精细化管理，全年未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，医院感染现患率1.2%（目标≤2%），同比下降0.3个百分点；医院感染漏报率0.8%（目标≤2%），持续达标；多重耐药菌医院感染发生率0.9‰，较2024年下降0.2‰，各项核心指标均优于上级要求。

一、制度优化与责任落实方面，年初组织院感委员会、临床专家、护理部、设备科等多部门对现有32项院感制度进行全面修订，重点完善《手术部连台手术间隔消毒规范》《内镜清洗消毒质量控制标准》《医疗废物分类转运管理流程》等8项制度，新增《人工智能消毒设备使用操作指南》《新生儿科探视管理规定（2025版）》2项制度，确保制度与临床实际、新技术应用相匹配。修订《科室院感目标管理责任书》，将手卫生依从性、环境物表消毒合格率、医疗废物分类正确率等12项指标纳入科室绩效考核，占比由5%提升至8%，全年共扣减不达标科室绩效3.2万元，约谈科室负责人6人次，推动“要我防控”向“我要防控”转变。

二、培训考核突出分层分类，针对新入职人员（216人）开展“院感岗前7日集训”，内容涵盖手卫生规范、职业暴露处置、医疗废物分类等基础操作，理论考核通过率98.6%，未通过人员（3人）经补考全部达标；对ICU、手术室、血液透析室等高风险科室（14个）开展“专项技能提升月”，邀请省级院感专家进行现场示教，重点培训导管相关感染防控、无菌操作要点等，累计培训42场次，覆盖682人次，操作考核优秀率由81%提升至92%；针对保洁、护工等第三方人员（153人），联合后勤部门开展“环境清洁与消毒”专题培训，通过情景模拟、错误操作演示等方式强化记忆，考核通过率由2024年的79%提升至95%。全年累计开展院级培训28场，科室级培训196场，线上学习平台访问量达1.2万次，人均学时24.5小时，较上年增加3.2小时。

三、监测预警实现全流程覆盖，环境卫生学监测方面，全年完成空气、物表、医护人员手等样本采集1.8万份，合格率98.2%（2024年97.5%），对不合格的29个样本（主要集中在急诊留观区、儿科门诊），立即追踪原因（多为消毒频次不足、保洁操作不规范），现场督导整改并复查合格；消毒灭菌效果监测方面，对32台压力蒸汽灭菌器、15台过氧化氢等离子灭菌器进行生物监测432次，化学指示物监测1.1万次，合格率100%；重点环节监测方面，持续开展手术部位感染（SSI）、导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）等目标性监测，全年监测手术患者1.2万例，SSI发生率0.8%（目标≤1.5%）；监测中心静脉导管患者4200例，CLABSI发生率0.8‰（目标≤1.5‰）；监测机械通气患者2100例，VAP发生率12.3‰（目标≤15‰），均优于控制标准。耐药菌监测方面，全年检出多重耐药菌（MDRO）286株，以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）为主，通过“院感科微生物室临床科室”三级预警机制，对MDRO感染患者实施接触隔离，床头标识规范率100%，医护人员手卫生依从性96.5%，未发生MDRO跨科室传播事件。

四、重点环节防控精准施策，手术部针对连台手术间隔时间过长问题（平均45分钟），引入2台过氧化氢汽化消毒设备，将空气消毒时间由30分钟缩短至15分钟，配合“一用一消”物表消毒流程（使用含氯消毒液擦拭+紫外线灯辐照），连台间隔时间缩短至25分钟，全年未发生因消毒不及时导致的手术延迟；ICU推行“导管维护集束化策略”，包括每日评估导管必要性、严格无菌操作、定期更换敷料等，中心静脉导管平均留置时间由5.2天缩短至4.1天，CLABSI发生率较2024年下降0.4‰；内镜中心升级清洗消毒流程，将酶洗时间由2分钟延长至5分钟，新增全自动内镜清洗消毒机2台，每日清洗内镜量由80条提升至120条，清洗消毒质量合格率由95%提升至99.2%；急诊留观区优化分区管理，设置“清洁潜在污染污染”三区域，配备独立的医疗废物暂存点和手消设施，患者按症状分流至不同区域，全年留观患者交叉感染事件较2024年减少6例（下降40%）。

五、应急处置能力显著提升，3月呼吸内科发现1例疑似诺如病毒感染聚集性病例（同病房3名患者出现呕吐、腹泻），立即启动院感暴发应急预案，隔离患者、采样送检（经疾控中心确认为诺如病毒）、终末消毒（使用含氯消毒液擦拭物表、紫外线灯照射4小时）、排查密切接触者（12名医护人员、5名患者