控制性低血压.pptVIP

版权所有，1997(c)DaleCarnegieAssociates,Inc.诀窍详细内容请参阅DaleCarnegieTraining(R)的“演示技巧”。控制性低血压

（controlledhypotension)

青医附院麻醉科

刘英志

概念1917年Cushing提出1946年Gardner应用到临床1948年Griffiths和Gillies“椎管内低血压技术”近年来联合应用降压药物和技术定义—采用降压药物和技术等方法，人为将收缩压降低到80~90mmHg或者将平均动脉压降至50~65mmHg左右，而无重要器官的缺血缺氧损害。

目的减少失血和输血改善术野的条件缩短手术时间降低前后负荷，改善心肌作功减少结扎烧灼组织，伤口愈合快提高手术安全性

控制性低血压

生理基础减少失血的能力生理与药理学效应对器官血流与功能的影响适应症与禁忌症临床管理与处理并发症

控制性低血压生理基础

维持血压的主要因素：心输出量(CO)总外周阻力(TSVR)血液容量血管壁弹性血液粘稠度中枢神经系统MAP=CO×TSVR

正常人体总血容量动脉血管（阻力血管）20%微循环10%静脉血管（容量血管）70%静脉血管张力改变对血容量影响大

控制性低血压对器官血流与功能的影响2.PaCO2对脑血流（CBF）的影响：PaCO2在20~70mmHg时CBF与PaCO2呈线性关系（PaCO2升高1mmHg，CBF增加2.65%)MAP降低时线性关系斜度变小MAP降低到50mmHg时CBF对PaCO2改变无反应

控制性低血压对器官血流与功能的影响3.不同药物对CBF与CPP的影响是不同的：三甲噻芬使CBF自身调节丧失硝普钠使CPP降低，但CBF稳定异氟烷：MAP40~50mmHg时仍能维持脑氧供/需平衡（可安全用于控制性低血压）

控制性低血压对器官血流与功能的影响二，心脏功能：正常的冠状循环具有很好的自主调节能力，控制性低血压时能维持心肌氧供/需平衡冠状动脉疾患病人，冠脉扩张能力降低。（不应控制性低血压）控制性低血压的难易与心率密切相关不同药物对心脏功能的影响是不同的：异氟烷.七氟烷.地氟烷：有心肌保护作用异丙酚：血管扩张，SVR下降，心肌抑制硝普钠，尼卡地平：反射性心动过速艾司洛尔：治疗反射性心动过速，同时抑制心肌

控制性低血压对器官血流与功能的影响三，肾功能：正常情况下，肾血流占心输出量的20%~25%肾血流的自主调节：MAP80~180mmHg中等度降压（MAP〈75mmHg），肾小球滤过率降低，少尿，无尿肾小球滤过率降低并不意味着肾组织缺血缺氧控制性低血压期间尿量应维持在1ml/kg.h-1

控制性低血压对器官血流与功能的影响四，其他器官功能：肺：生理死腔量增加肝脏：易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧胃肠道：其血管自主调节能力差，易发生血流灌注不足眼：眼内压随动脉血压下降而降低皮肤和肌肉：1，血管自主调节能力有限（下限MAP80~90mmHg）2，对缺氧耐受力强（此为控制性低血压时重要器官血流不变而手术创面出血减少的原因）

控制性低血压的技术方法一：生理性技术：改变体位机械通气控制心率和循环血容量二：椎管内麻醉1948年Griffiths和Gillies用脊麻方法产生低血压1952年Greene提倡全麻配合高位脊麻技术降低血压1950年代硬膜外阻滞麻醉用于控制性低血压

控制性低血压的技术方法三：药理学技术：控制性低血压的理想药物应是：1.容易使用；2.有剂量依赖性；3.可控性好；4.消除快,无毒性代谢产物；5.对重要器官的血流量影响小；6.不影响脑血流自主调节功能常用的控制性低血压药物：1.挥发性麻醉气体；2.直接作用的血管扩张药（硝普钠，硝酸甘油，嘌呤类衍生物）3.交感神经节阻滞药（三甲噻芬，阿方那特）；4.α1-肾上腺素能受体阻断药（酚妥拉明，压宁定）5.β-肾上腺素能受体阻断药（美托洛尔，艾司洛尔）6.α和β肾上腺素能受体联合阻断药（拉贝洛尔）；7.钙离子通道阻断药（尼卡地平）;8.前列腺素E1（PGE1）

挥发性麻醉药一：心血管效应：异氟烷：SVR下降，CO正常七氟烷.地氟烷：降压作用更快，更易于控制二：脑血管效应：恩氟烷：升高ICP，低碳酸血症时可诱发抽搐异氟烷：低浓度（〈1MAC）时MAP可控性下降，脑血管自主调节能力正常；高浓度时：CBF增加，自身调节失代偿，ICP升高七氟烷.地氟烷：同