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双肺水肿护理问题及措施

一、双肺水肿概述

双肺水肿是指肺内组织液的生成和回流平衡失调，大量组织液在短时间内不能被肺淋巴和肺静脉系统吸收，从毛细血管内外渗，积聚在肺泡、肺间质和细小支气管内，导致肺通气与换气功能严重障碍的临床综合征。其核心病理生理改变为肺毛细血管静水压升高（如心源性肺水肿）或肺毛细血管通透性增加（如非心源性肺水肿），最终引发气体交换障碍、低氧血症和呼吸困难。

根据病因，双肺水肿可分为两类：

心源性肺水肿：最常见，多由急性左心衰竭、高血压危象、瓣膜性心脏病等导致左心室排血功能下降，肺静脉压力骤升，液体渗出至肺间质和肺泡。

非心源性肺水肿：包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、高原性肺水肿、神经源性肺水肿、感染性肺水肿等，核心机制是肺毛细血管内皮或肺泡上皮损伤，通透性增加。

无论何种类型，双肺水肿的护理均需围绕纠正缺氧、维持循环稳定、减少液体负荷、预防并发症四大目标展开，同时需密切监测病情变化，及时调整护理策略。

二、双肺水肿常见护理问题及评估要点

双肺水肿患者的护理问题与病情严重程度、基础疾病密切相关，以下为临床最常见的5类护理问题及评估方法：

（一）气体交换受损

相关因素：肺泡和间质内液体积聚，导致肺泡萎陷、通气/血流比例失调；气道分泌物增多，阻塞细小支气管。

评估要点：

症状：呼吸困难（劳力性→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难）、呼吸急促（RR＞20次/分）、发绀（口唇、甲床青紫）、咳嗽伴粉红色泡沫痰（心源性肺水肿典型表现）。

体征：肺部听诊闻及双肺湿啰音（从肺底部向上蔓延）、哮鸣音；呼吸浅快，辅助呼吸肌参与运动（鼻翼扇动、三凹征）。

辅助检查：动脉血气分析示PaO?＜60mmHg（低氧血症）、PaCO?正常或降低（早期过度通气）；胸部X线/CT显示“蝴蝶翼”状阴影（心源性）或双肺弥漫性浸润影（非心源性）。

（二）体液过多

相关因素：心源性肺水肿患者心排血量减少，肾灌注不足，水钠潴留；输液过多过快加重循环负荷。

评估要点：

循环体征：颈静脉怒张（右心受累时）、外周水肿（下肢、腰骶部）、肝脏肿大（肝淤血）。

出入量：24小时尿量＜500ml（少尿），或液体入量＞出量（如输液量＞尿量+引流量）。

体重变化：每日体重增加＞0.5kg（隐性水肿）。

实验室指标：血肌酐、尿素氮升高（肾功能受损），BNP（脑钠肽）＞100pg/ml（心源性肺水肿特异性指标）。

（三）焦虑与恐惧

相关因素：突发呼吸困难、濒死感；监护仪报警声、陌生的医疗环境；对疾病预后的担忧。

评估要点：

行为表现：烦躁不安、辗转反侧、拒绝配合治疗（如拔除氧管）；心率加快、血压升高（交感神经兴奋）。

情绪表达：主诉“胸闷得快要死了”“害怕再也好不了”；眼神惊恐，与医护人员交流时语速急促。

（四）有皮肤完整性受损的风险

相关因素：强迫端坐位或半卧位，局部皮肤长期受压；水肿导致皮肤弹性下降、血液循环差；营养不良（如慢性心衰患者）。

评估要点：

受压部位：骶尾部、足跟、肩胛部皮肤颜色（苍白→发红→紫绀）、温度（冰凉提示循环差）、完整性（有无压红、水疱、破溃）。

水肿程度：下肢水肿分级（轻度：踝部及以下，指压凹陷＜1cm；中度：膝关节以下，凹陷1-2cm；重度：全身水肿，凹陷＞2cm）。

（五）有电解质紊乱的风险

相关因素：强效利尿剂（如呋塞米）的使用；限盐饮食导致钠摄入不足；呕吐、出汗过多丢失钾、钠。

评估要点：

症状：低钾血症（乏力、腹胀、心律失常、腱反射减弱）；低钠血症（嗜睡、恶心、意识模糊）。

实验室指标：血钾＜3.5mmol/L，血钠＜135mmol/L。

三、双肺水肿核心护理措施

（一）呼吸功能支持与护理

纠正缺氧是双肺水肿护理的首要任务，需根据缺氧程度选择合适的氧疗方式，并保持气道通畅。

氧疗护理

鼻导管/面罩吸氧：适用于轻度缺氧患者（PaO?55-60mmHg），氧流量5-8L/min（高流量吸氧），维持SpO?＞93%。注意观察鼻黏膜有无干燥、损伤，定期更换鼻导管。

无创正压通气（NIPPV）：适用于中度缺氧、无禁忌证的患者（如急性左心衰竭导致的肺水肿）。通过面罩给予CPAP（持续气道正压）或BiPAP（双水平气道正压），压力设置为PEEP（呼气末正压）5-10cmH?O，可减少肺泡萎陷，改善氧合。护理要点：

选择合适的面罩（鼻面罩或全面罩），调整头带松紧度（以能插入1-2指为宜），防止漏气和面部压伤。

监测患者耐受情况，如出现恶心、呕吐、气胸等并发症，立即停止使用并通知医生。

有创机械通气：适用于严重低氧血症（PaO?＜50mmHg）、呼吸衰竭或无创通气无效的患者。护理要点：

妥善固定气管插管，记录插管深度（门齿或鼻尖至气管的距离），防止脱出。

每2小时气囊放气1次（每次5-10分钟），避免气管黏膜缺血坏死；气囊压力维持在25-30cmH?O。

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