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2025年医院医保工作总结

2025年，我院医保工作在国家医保政策深化改革的背景下，紧扣“保基本、强管理、提服务”主线，以DRG/DIP支付方式改革为核心，以信息化建设为支撑，以患者满意度提升为目标，全面落实各项医保政策，全年医保基金使用效率、患者就医体验、医疗服务质量均实现阶段性提升。

一、政策落地与支付方式改革成效显著。严格执行国家及省市医保政策，全年组织医保政策培训12场，覆盖临床、医技、护理及窗口人员3200余人次，重点强化DRG/DIP分组规则、医保目录动态调整、门诊共济保障等政策解读。DRG实际付费病例占比89.7%，较2024年提升11.3个百分点，入组准确率98.6%，达到省级质控标准；平均住院日压缩至6.8天，同比缩短1.2天；次均住院费用1.28万元，同比下降4.2%，其中药占比28.3%、耗占比15.7%，均优于公立医院绩效考核指标。门诊共济保障机制全面落地，全年门诊统筹结算12.6万人次，涉及费用4800万元，政策范围内报销比例达62%，惠及退休职工及普通居民，有效降低门诊自费负担。

二、医保管理精细化水平持续提升。修订《医院医保管理实施细则（2025版）》，明确临床科室、医保科、信息科、财务科等多部门协同职责，将医保指标纳入科室绩效考核，与科室评优、医生职称晋升直接挂钩。信息化支撑方面，完成国家医保信息平台全流程对接，实现电子医保凭证、异地就医备案、医保电子处方流转等功能全覆盖，门诊医保结算平均耗时由3.5分钟缩短至1.2分钟，住院结算实现“床旁办理”，患者出院即完成报销。建立“智能审核+人工复核”双轨监管机制，全年通过医保智能审核系统拦截不合理费用132万元，人工抽查病历5800份，核减不规范诊疗费用45万元；针对高倍率病例、超长住院日等重点问题开展专项自查3次，整改问题27项，追回违规费用12万元，全年未发生重大医保基金违规事件。

三、医保服务创新切实改善患者体验。设立“医保一站式服务中心”，整合参保登记、备案咨询、费用查询、报销受理等12项功能，配备专职医保辅导员8名，全年服务患者4.2万人次，解决异地就医备案、费用明细查询等问题1.8万件。针对老年人、慢病患者等特殊群体，推出“医保服务进病房”“家庭医生+医保专员”联动服务，为800余名行动不便患者提供上门政策讲解、报销材料代收服务；与社区卫生服务中心建立“医保政策直通车”，定期选派专家开展慢性病医保用药指导，全年举办社区宣讲活动24场，覆盖居民1.2万人次，门诊慢特病备案知晓率从65%提升至89%。开展“医保满意度”专项调查，全年患者满意度92.3%，较上年提高7.1个百分点。

四、问题与不足同步显现。一是部分临床科室对DRG分组规则理解仍有偏差，13月曾出现3例低标准入院病例，经专题培训后下半年未再发生；二是医保信息化系统在就诊高峰时段（如上午911时）偶发结算延迟，已与系统供应商协商优化服务器配置，10月升级后问题基本解决；三是门诊共济政策宣传仍需深化，部分年轻患者对“个人账户减少、统筹待遇提升”的政策逻辑理解不充分，存在“能住院不门诊”的观念，后续需通过短视频、社区讲座等形式加强正向引导。

全年工作实践表明，医保管理需始终坚持“政策落实、精细管理、服务创新”三位一体，既要严守基金安全红线，又要通过优化服务传递政策温度。2026年，我院将持续深化DRG支付方式改革，强化临床路径与医保指标的协同管理；推进医保电子凭证与医院智慧服务平台深度融合，探索“医保移动支付”“诊间结算”等便民新场景；针对问题短板，开展“医保政策明白人”科室轮训，建立“医保临床”双导师制度，切实提升全员医保管理能力，为参保患者提供更优质、更高效、更安全的医保服务。