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HIV筛查检测报告

编号：

送检单位送检日期年月日

全血□血浆□血清□尿液□

送检样本口腔黏膜渗出液□其它：送检人群

姓名性别年龄职业

国籍民族婚姻状况文化程度

身份证联系电话

现住址省市县乡（镇、街道）村（门牌号）

户籍地址省市县乡（镇、街道）村（门牌号）

筛查复检（第一次）复检（第二次）

ELISA□化学发光□ELISA□化学发光□ELISA□化学发光□

检测方法免疫荧光□RT□免疫荧光□RT□免疫荧光□RT□

其它试验：其它试验：其它试验：

HIV抗体□HIV抗原□HIV抗体□HIV抗原□HIV抗体□HIV抗原□

检测指标HIV抗原抗体（不区分）□HIV抗原抗体（不区分）□HIV抗原抗体（不区分）□

HIV抗原抗体（区分）□HIV抗原抗体（区分）□HIV抗原抗体（区分）□

检测日期年月日年月日年月日

检测结果

筛查结论HIV抗体待确定□HIV抗原待确定□HIV抗体阴性□HIV抗原阴性□

报告日期年月日

检测者复核者签发者

检测单位（公章）：备注：