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医院感染管理手册及操作规范

前言

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。本手册旨在为我院全体医务人员提供一套系统、规范、可操作的医院感染管理指导，以期最大限度降低医院感染发生风险，保护患者及医护人员的健康与安全。

本手册依据国家相关法律法规、标准及行业指南，并结合我院实际情况制定。全体医务人员必须认真学习、熟练掌握并严格遵照执行。手册内容将根据最新法规政策及实践经验定期修订，确保其科学性与适用性。

第一章医院感染管理组织与职责

1.1组织架构

医院感染管理委员会为我院感染管理的最高决策机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常感染管理工作的组织、协调、监督与指导。各临床科室成立感染管理小组，由科主任、护士长及感控医生、感控护士组成。

1.2主要职责

1.医院感染管理委员会职责：审定医院感染管理规划、制度；协调解决全院感染管理重大问题；监督检查各项工作落实情况。

2.医院感染管理科（专职人员）职责：拟定感染管理工作计划与制度；开展感染监测、培训、咨询与指导；参与医院感染暴发的调查与控制；监督消毒灭菌与隔离措施的执行。

3.科室感染管理小组职责：执行医院感染管理相关制度；开展科室内部感染监测与报告；组织科内培训与教育；落实本科室感染控制措施。

4.医务人员职责：严格执行无菌技术操作规程及各项感染控制制度；掌握医院感染诊断标准；及时报告医院感染病例；积极参与感染控制培训，提高自我防护意识与能力。

第二章医院感染监测与报告

2.1监测内容与方法

1.全院综合性监测：定期对住院患者医院感染发病率、感染部位分布、高危因素等进行监测。

2.目标性监测：针对重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房等）、重点人群（如免疫功能低下患者、接受侵入性操作患者等）、重点环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物处理等）开展针对性监测。

3.细菌耐药性监测：定期对临床分离菌株的耐药情况进行监测与分析，为抗菌药物合理使用提供依据。

2.2医院感染病例报告

1.临床医师在诊疗过程中发现医院感染病例或疑似病例时，应及时填写《医院感染病例报告卡》，并按规定时限上报至医院感染管理科。

2.发生医院感染暴发或疑似暴发时，科室应立即报告医院感染管理科及医务部门，并积极配合调查处理。

3.医院感染管理科对报告病例进行核实、汇总、分析，并定期向医院感染管理委员会及相关部门汇报。

第三章标准预防与隔离技术

3.1标准预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施，基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。具体措施包括：

1.手卫生：严格执行手卫生指征和规范的手卫生方法。

2.个人防护用品（PPE）的正确使用：根据预期可能的暴露选择合适的防护用品，如手套、口罩、护目镜/防护面罩、隔离衣、防护服等。

3.呼吸卫生/咳嗽礼仪：医务人员和患者均应遵守，预防呼吸道传染病传播。

4.诊疗器械/物品的清洁、消毒与灭菌：遵循“先清洁，后消毒/灭菌”的原则，根据物品的危险程度和使用目的选择合适的处理方法。

5.环境表面的清洁与消毒：保持诊疗环境清洁，对高频接触表面进行定期清洁消毒。

6.医疗废物的规范管理：分类收集、规范包装、及时转运、无害化处理。

7.安全注射：严格执行无菌操作，使用合格的一次性注射器具，防止锐器伤。

3.2手卫生

1.手卫生指征：

*接触患者前。

*清洁/无菌操作前。

*接触患者血液、体液、分泌物后。

*接触患者后。

*接触患者周围环境后。

2.手卫生方法：

*洗手：使用流动水和皂液揉搓双手，遵循“七步洗手法”，揉搓时间不少于规定时长。

*卫生手消毒：当手部无明显污染物时，使用速干手消毒剂揉搓双手至干燥。

3.手卫生设施：各诊疗区域应配备合格的洗手设施、皂液及速干手消毒剂，并方便取用。

3.3隔离技术

根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播）和病原体的耐药性，采取相应的隔离措施：

1.接触隔离：对确诊或疑似感染经接触传播病原体的患者，应安置在单人病房或同种病原同室隔离。医务人员进入隔离室需戴手套、穿隔离衣，接触患者前后及污染物品后应严格手卫生。

2.飞沫隔离：对确诊或疑似感染经飞沫传播病原体的患者，应安置在单人病房或同种病原同室隔离。患者应佩戴外科口罩，减少活动。医务人员在近距离接触患者时，应戴医用外科口罩，并执行手卫生。

3.空气隔离：对确诊或疑似感染经空气传播病原体的患者，应安置在负压隔离病房。医务人员进入