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2025医院医保年终工作总结

2025年，我院医保管理工作在上级医保部门指导及院领导统筹下，紧密围绕“规范管理、提质增效、惠医便民”目标，以DRG/DIP支付方式改革为核心，以智能监控与精细化管理为抓手，全年医保运行总体平稳，基金使用效率与患者满意度双提升。

全年医保结算总额达4.2亿元，较上年增长8.6%，其中职工医保占比58%、居民医保占比39%、其他医保占比3%，未出现超预算预警情况。患者次均住院费用1.28万元，同比下降520元；次均门诊费用285元，同比下降15元；住院患者自付比例降至27.3%，较上年减少1.8个百分点，门诊慢特病患者自付比例降至19.5%，切实减轻了群众就医负担。

制度建设方面，修订《医院医保管理办法（2025版）》，明确医保科、医务科、药剂科等12个部门职责边界，将医保考核纳入科室综合目标管理，占比由5%提升至8%，考核结果与绩效分配、评先评优直接挂钩。全年开展医保专项检查12次，覆盖全院32个临床科室，抽查病历2800份，整改问题176项，其中重复收费、超量开药等问题同比减少62%。

支付方式改革落地见效。作为DIP付费试点医院，全年入组病例2.1万例，入组率98.7%，较上年提升3.2个百分点。针对10个高频率、高费用病种（如肺炎、脑梗死），联合临床、药学、护理等多学科制定标准化诊疗路径，调整后肺炎平均住院日由8.2天缩短至6.8天，例均费用下降1200元；脑梗死患者康复治疗占比从45%优化至32%，但功能恢复有效率保持92%以上。同时，建立DIP动态监测台账，每月分析各科室病组权重、费用结构及盈亏情况，对连续3个月亏损的5个病组，组织专家论证调整诊疗方案，全年DIP实际支付与预算匹配度达95%，结余留用资金860万元全部用于医疗质量提升。

信息化支撑能力显著增强。完成医保信息平台与医院HIS系统深度对接，实现医保电子凭证全流程应用，门诊、住院结算扫码率达98.5%，较上年提升15个百分点。上线医保智能审核系统，嵌入1200条审核规则，对诊疗、用药、耗材使用实时监控，全年拦截不合理费用132万元，其中超限定支付范围用药占比41%、超限值检查占比28%，拦截信息同步推送至医生工作站，提醒修改率达90%以上。此外，开发“医保服务小程序”，为患者提供参保地查询、费用明细推送、慢特病申报等7项线上服务，全年访问量4.6万人次，慢特病线上申报通过率从65%提升至89%。

培训与宣传双向发力。针对医护人员，开展“医保政策月月讲”专题培训24场，覆盖1800人次，重点解读DIP分组规则、医保编码规范、合理用药指南，考核通过率从82%提升至95%；针对患者，在门诊大厅、病房设置医保咨询岗，配备专职引导员，全年解答咨询3.1万次；制作“医保小课堂”短视频12期，通过医院公众号、短视频平台推送，播放量超20万次，患者对医保政策知晓率从73%提升至85%。

工作中仍存在三方面不足：一是医保编码准确性有待提高，全年因主诊断选择错误、手术操作编码漏填导致的DIP分组偏差病例占比3.2%；二是部分老年患者对电子医保凭证使用不熟练，仍有5%的门诊患者需人工协助；三是跨科室协作效率需优化，医保科与药事管理部门在新药进院医保准入评估中，流程耗时平均7天，较目标多2天。

2026年，我院将重点推进三方面工作：一是开展“医保编码质量提升年”行动，组织编码员驻点临床科室，每月抽取10%病历进行编码复核，引入第三方机构质控，目标将编码错误率降至1.5%以内；二是针对老年患者推出“医保服务包”，包括人工窗口优先办理、志愿者一对一指导、纸质版费用清单定制服务；三是优化多部门协作机制，建立医保准入“绿色审批通道”，将新药评估时间压缩至5个工作日内。同时，持续深化DIP支付改革，拓展15个优势病种临床路径，力争次均住院费用再降3%5%，切实将医保管理成效转化为群众就医获得感。