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足渍疡危险因素评估表

项目 内容 左侧 右侧

一般情况 足溃疡 是 否 是 否

下肢截肢史 是 杏 是 否

终末期肾病 是 否 是 否

症状评估 足部麻木感 是 否 是 否

足部刺痛 是 否 是 否

踩棉花感 是 否 是 否

静息痛 是 否 是 否

跛行 是 否 是 否

下肢水肿 是 杏 是 否

足部外观 足部皮肤颜色异常 是 否 是 否

足部畸形 是 否 是 否

异常的骨突出 是 否 是 否

关节活动受限 是 否 是 否

有足部溃疡前病变，如水泡，胼胝，干裂，出血、足/甲真菌感染、嵌甲等 是 否 是 否

足部护理能力 足部卫生差 是 否 是 否

不合适的鞋袜 是 杏 是 否

足部血管 足背动脉搏动减弱或消失 是 否 是 否

胫后动脉搏动减弱或消失 是 否 是 否

足部皮肤温度异常 是 否 是 否

周围神经病变 压力觉异常 是 否 是 否

振动觉异常 是 否 是 否

痛觉异常 是 否 是 否

温度觉异常 是 杏 是 否

跟腱反射异常 是 否 是 否

注1:阳性筛查结果：一项及其以上的筛查结果为阳性，建议患者专业医疗机构就诊或随访。

注2:阴性筛查结果：当所有项目都是“否”时，对患者进行健康教育，告知患者1年后复查，