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内科危重症患者的护理与管理

第一章危重症患者的识别与评估

危重症患者的定义与现状权威指南定义根据2025年《中国重症医学科建设和发展指南》,危重症患者是指生命体征不稳定、器官功能严重受损,需要接受全周期综合管理和持续监护的患者群体。内科危重症特点内科危重症患者多因严重感染、呼吸衰竭、心力衰竭、急性肾损伤等原因导致病情急剧恶化,病理生理机制复杂,往往涉及多器官系统功能障碍。现状数据分析

早期识别的关键指标生命体征警戒值呼吸频率超过30次/分或低于8次/分收缩压低于90mmHg或舒张压低于60mmHg心率超过120次/分或低于50次/分血氧饱和度低于90%意识状态改变(格拉斯哥昏迷评分下降)标准化评估工具SOFA评分系统:序贯器官衰竭评估,综合评价呼吸、凝血、肝脏、心血管、中枢神经系统及肾脏功能,是预测危重症患者预后的重要工具。NUTRIC营养风险评分:根据中华医学会2023指南推荐,用于识别ICU患者营养风险,指导个体化营养支持方案制定。

精准监测·早期预警

内科危重症常见病因分析1严重感染与脓毒症脓毒症是危重症患者最常见的死亡原因之一。2023年统计数据显示,脓毒症相关死亡率仍高达30%以上。感染源包括肺部感染、腹腔感染、泌尿系统感染和血流感染等,早期识别与规范化抗感染治疗至关重要。2急性呼吸窘迫综合征(ARDS)根据2023年《中国成人ARDS诊断与非机械通气治疗指南》,ARDS是严重肺损伤导致的呼吸衰竭状态,表现为顽固性低氧血症。病因涵盖肺炎、误吸、创伤、脓毒症等,需要肺保护性通气策略和精细化氧疗管理。3心力衰竭与循环衰竭急性心力衰竭、心源性休克是内科危重症的重要类型,常见于冠心病、心肌病、瓣膜病患者。需要精准的血流动力学监测、容量管理和血管活性药物支持。4多器官功能障碍综合征(MODS)

血液科危重症患者的特殊管理血液专科重症单元(HCU)创新模式血液恶性肿瘤患者因疾病特殊性,常并发严重感染、出血、呼吸衰竭等危重症状态。传统综合ICU难以满足其专业化需求。近年来国内多家大型医院设立血液专科重症单元,实现血液科医师与重症医学专家的紧密协作,显著降低了血液恶性肿瘤患者的死亡率。2025年专家共识要点早期集中监护多学科协作诊疗个体化治疗方案感染防控强化

第二章关键护理技术与多学科管理

呼吸支持与机械通气管理肺保护性通气策略根据2023年ARDS指南,采用低潮气量通气(6-8ml/kg理想体重),平台压控制在30cmH?O以下,避免呼吸机相关肺损伤(VALI),是改善ARDS患者预后的核心策略。高流量鼻导管氧疗HFNO在轻中度ARDS患者中的应用日益广泛,可提供精准氧浓度、湿化气道、产生低水平PEEP效应,提高患者舒适度,减少气管插管率。插管时机把握

循环支持与液体管理早期目标导向治疗(EGDT)EGDT曾是脓毒症复苏的标准方案,强调早期液体复苏、血管活性药物应用和达到特定血流动力学目标。然而,2016年三大随机对照试验(ProCESS、ARISE、ProMISe)显示,与标准治疗相比,严格的EGDT并未显著改善预后,引发了对液体复苏策略的重新思考。当前共识:个体化液体管理优于固定方案,应根据患者具体情况动态调整。精准液体管理策略动态液体反应性评估:使用被动抬腿试验、脉压变异度(PPV)、每搏量变异度(SVV)等指标,预测液体反应性避免液体过负荷:过度液体复苏可导致组织水肿、肺水肿、腹腔间隙综合征等严重并发症血管活性药物合理使用:去甲肾上腺素为脓毒症休克首选,需持续血压监测和调整

营养支持与代谢管理01营养风险筛查入ICU后24-48小时内完成NUTRIC评分,识别高营养风险患者。评分≥5分者死亡率显著增高,需要积极营养干预。02个体化方案制定根据2023年营养指南,计算患者能量需求(25-30kcal/kg/天)和蛋白质需求(1.2-2.0g/kg/天),制定个体化营养支持方案。03肠内营养优先血流动力学稳定后尽早(24-48小时)启动肠内营养,维护肠道屏障功能,减少感染并发症。肠内营养不足时,补充肠外营养。效果监测评估

感染控制与抗菌药物管理多重耐药菌防控实施标准预防措施,加强手卫生依从性,对MRSA、耐碳青霉烯肠杆菌等高危患者实施接触隔离。环境清洁消毒采用含氯消毒剂,医疗器械严格灭菌。血流感染早期诊断2021年血液科危重症研究强调,疑似血流感染患者应在1小时内完成血培养采集,并启动经验性抗菌治疗。降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)等生物标志物辅助诊断。抗生素合理使用建立抗生素管理团队(ASP),根据感染部位、病原菌分布和耐药情况,制定经验性与目标性治疗方案。及时降阶梯治疗,避免抗生素滥用和耐药性产生。

颅内压增高的护理防控颅内压监测技术根据2024年护理专家共识,神经危重症患者需要持续颅内压(ICP)监测。正常ICP