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道路交通事故起诉状(民事诉讼)
原告:________________________
姓名:________性别:____(男/女)民族:____出生日期:____年____月____日
身份证号码:________________________联系电话:________________________
住所地(户籍所在地):________________________________________________
经常居住地(连续居住满一年以上):____________________________________(如有)
工作单位:________________________职务:________________________(如有)
(若原告为法人/非法人组织)
名称:________________________
住所地(主要办事机构所在地):________________________________________
注册地/登记地:________________________________________________________
法定代表人/主要负责人:________职务:________联系电话:________________
统一社会信用代码:________________________
委托诉讼代理人:________________________(如有)
姓名:________单位:________________________职务:________________________
联系电话:________________________代理权限:□一般授权□特别授权(需列明:代为承认、放弃、变更诉讼请求;进行调解、和解;提起反诉、上诉等)
被告一(肇事驾驶人):________________________
姓名:________性别:____(男/女)民族:____出生日期:____年____月____日
身份证号码:________________________联系电话:________________________
住所地(户籍所在地):________________________________________________
经常居住地:________________________________________________________(如有)
工作单位:________________________职务:________________________(如有)
被告二(肇事车辆所有人/管理人):________________________(若与驾驶人不一致需列明)
姓名/名称:________________________
(自然人信息参照被告一;法人/非法人组织信息参照原告法人信息)
被告三(承保保险公司):________________________
名称:________________________(需写全称,如XX财产保险股份有限公司XX分公司)
住所地(主要办事机构所在地):________________________________________
法定代表人/主要负责人:________职务:________联系电话:________________
统一社会信用代码:________________________
第三人:________________________(如有,信息参照原、被告格式填写)
送达地址确认:
原告送达地址:________________________________________________________
收件人:________联系电话:________________________
是否接受电子送达:□是(送达方式:□短信□微信□邮箱:________________)□否
(注:上述送达地址适用于案件一审、二审、再审所有后续程序,如有变更需书面告知法院)
诉讼请求
1.判令被告三在机动车交通事故责任强制保险(交强险)责任限额范围内优先赔偿原告各项损失共计________元(精神损害赔偿金优先在交强险内赔付);
2.判令超出交强险责任限额的部分,由被告三在商业第三者责任险责任限额范围内赔偿原告________元;
3.判令被告一、被告二对上述赔偿不足部分(或不属于保险赔偿范围的部分)承担连带赔偿责任,共计________元;
4.本案诉讼费用、鉴定费(如有)等全部由被告承担。
(附:赔偿项目及计算清单)
1.医疗费:________元(计算期间:____年____月____日至__
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