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工伤认定行政起诉状

特别提示：1.本模板为工伤认定行政纠纷专用格式，适用于劳动者或用人单位对人力资源和社会保障行政部门（以下简称“人社局”）作出的工伤认定决定（含认定工伤、不予认定工伤、终止工伤认定等）不服提起的行政诉讼，属于“民告官”范畴，不适用民事纠纷；2.行政诉讼核心是审查被诉行政行为的合法性，而非直接重新认定工伤事实；3.被告恒定为作出工伤认定决定的行政机关，劳动者起诉时用人单位为第三人，用人单位起诉时劳动者为第三人；4.起诉前已申请行政复议的，需注明复议情况及复议决定；5.无关项目可填“无”，需勾选项目在对应□内打“√”；6.起诉时需一并提交身份证明材料、《工伤认定决定书》、送达凭证及本诉状副本（被告人数+1份）。

一、当事人信息

原告

原告（土地权利人）

1.劳动者（自然人）：

姓名：__________性别：□男□女出生日期：______年____月____日民族：__________

（□劳动者/□用人单位/□其他利害关系人）

住所地（户籍所在地）：__________经常居住地：__________（无则填户籍所在地）

（□自然人/□法人/非法人组织/□集体土地所有权人代表）

受伤时间：______年____月____日受伤部位：__________

证件类型：__________（如身份证）证件号码：__________

名称：__________住所地（主要办事机构所在地）：__________

2.用人单位（法人/非法人组织）：

法定代表人/主要负责人：__________职务：__________联系电话：__________

注册地/登记地：__________统一社会信用代码：__________

与劳动者关系：__________（如：劳动关系，劳动者姓名：__________）

工作单位：__________职务：__________联系电话：__________

1.自然人（含土地承包经营权人、宅基地使用权人等）：

姓名：__________性别：□男□女出生日期：______年____月____日民族：__________

工作单位：__________职务：__________联系电话：__________

住所地（户籍所在地）：__________经常居住地：__________（无则填户籍所在地）

证件类型：__________（如身份证）证件号码：__________

土地权利类型：□集体土地承包经营权□宅基地使用权□国有土地使用权□集体土地所有权（成员代表）

2.法人/非法人组织（如企业、村委会等）：

名称：__________住所地（主要办事机构所在地）：__________

注册地/登记地：__________统一社会信用代码：__________

法定代表人/主要负责人：__________职务：__________联系电话：__________

组织类型：□有限责任公司□股份有限公司□村民委员会□居民委员会□事业单位□其他__________

土地权利类型：□国有土地使用权□集体土地所有权□其他土地相关权利__________

原告方（集体土地权利人，共______人，名单详见附件一）

诉讼代表人（经全体/多数权利人推选）

（□自然人/□法人/非法人组织）

1.自然人诉讼代表人：

姓名：__________性别：□男□女出生日期：______年____月____日民族：__________

工作单位：__________职务：__________联系电话：__________

住所地（户籍所在地）：__________经常居住地：__________（无则填户籍所在地）

证件类型：__________（如身份证）证件号码：__________

2.法人/非法人组织诉讼代表人：

名称：__________住所地（主要办事机构所在地）：__________

注册地/登记地：__________统一社会信用代码：__________

法定代表人/主要负责人：__________职务：__________联系电话：__________

3.诉讼代表人权限：经全体/多数集体权利人推选，代表全体原告方行使以下诉讼权利：□提出、变更、放弃诉讼请求□进行和解、调解□提起上诉□签收法律文书□其他：__________

4.其他集体权利人核心信息（简要列明，详细名单附后）：

成员1：姓名__________证件号码__________联系电话__________住所地__________土地权利凭证号__________

成员2：姓名