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团体寿险及意外死亡伤残保险受益人指定表.pdfVIP

团体寿险及意外死亡伤残保险受益人指定表.pdf

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    BENEFICIARYDESIGNATIONFORM

    GROUPLIFEANDGROUPACCIDENTALDEATH

    DISMEMBERMENTINSURANCE

    UnumLifeInsuranceCompanyofAmerica

    ProvidentLifeandAccidentInsuranceCompany

    ThePaulRevereLifeInsuranceCompany

    Instructions:Pleasecomplete,signanddatethisformtodesignateyourbeneficiary(ies)ortochangeyourexisting

    00000

    beneficiary(ies).Thisformcancelsallpriordesignations.Ifmorethanonebeneficiaryisnamedandnopercentages

    areindicated,paymentwillbemadetotheminequalshares.Iftherearemorethanthree(3)primaryand/orcontingent

    beneficiaries,pleaseattachaseparatesheetofpaper.Returnthecompletedformtoyouremployer.

    SECTION1:EmployeeInformation99999

    /////

    Name(LastName,Suffix,FirstName,MI)SocialSecurityNumber

    lllllll22222

    EmployerNameiiiiiii

    Checkthecoverageslistedbelowtowhichthis

    uuuuuu

    u

    beneficiarydesignationapplies:

    55555

    dddddd

    SECTION2:PrimaryBeneficiary(ies)d/////

    22222

    Ichoosethe(s)namedbelowtobetheprimarybeneficiary(ies)oftheLifeInsurancebenefitsthatmaybepayable

    yyyyyy

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