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呼吸系统危重症的护理：科学与实践的结合

第一章：呼吸系统危重症概述

什么是呼吸系统危重症？急性呼吸衰竭肺部气体交换功能严重障碍，导致低氧血症或高碳酸血症，威胁生命安全急性呼吸窘迫综合征ARDS是最严重的呼吸衰竭形式，肺泡弥漫性损伤，死亡率高达30-40%严重肺部感染重症肺炎、脓毒症相关肺损伤等，是ICU最常见的呼吸危重症类型

呼吸系统危重症的主要病因常见病因分类01感染性因素细菌性肺炎、病毒性肺炎（包括新冠肺炎）、真菌感染等是最主要的病因02吸入性损伤误吸胃内容物、溺水、吸入有毒气体造成的急性肺损伤03全身性疾病脓毒症、严重创伤、急性胰腺炎、大量输血等引起的继发性肺损伤04其他因素肺栓塞、肺水肿、胸部创伤、神经肌肉疾病等新冠肺炎的特殊性新冠肺炎重型、危重型患者常表现为急性呼吸衰竭和ARDS，具有以下特点：快速进展的呼吸困难顽固性低氧血症影像学显示双肺弥漫性病变

生命线上的呼吸支持

第二章：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）护理重点

ARDS的定义与分型（2023ESICM指南）轻度ARDSPaO2/FiO2:200-300mmHg需要氧疗或无创通气支持中度ARDSPaO2/FiO2:100-200mmHg通常需要有创机械通气重度ARDSPaO2/FiO2:100mmHg需要高级呼吸支持如ECMOARDS诊断的关键标准起病时间：已知诱因后1周内出现新发或加重的呼吸症状影像学表现：双肺弥漫性浸润影，无法完全由胸腔积液、肺不张或结节解释氧合障碍：在PEEP或CPAP≥5cmH2O条件下测定PaO2/FiO2比值

ARDS的发病机制与护理挑战发病机制ARDS的核心病理改变是弥漫性肺泡损伤。炎症介质释放导致肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞损伤，肺泡毛细血管屏障通透性增加，富含蛋白质的液体渗入肺泡和间质，形成肺水肿。这一过程导致：肺顺应性下降，呼吸功耗增加通气/血流比例失调肺内分流增加，顽固性低氧血症肺表面活性物质减少护理挑战氧合支持平衡充足氧合与氧毒性风险肺保护性通气预防呼吸机相关肺损伤并发症预防预防VAP、压疮、深静脉血栓等全身管理

ARDS患者护理中的关键监测指标血气分析每4-6小时监测动脉血气，评估PaO2、PaCO2、pH值、乳酸等指标，及时发现氧合和通气功能变化氧合指数持续监测SpO2，计算PaO2/FiO2比值和氧合指数(OI)，评估ARDS严重程度及治疗效果呼吸机参数监测潮气量、PEEP、平台压、驱动压等参数，确保肺保护性通气策略的实施生命体征连续监测心率、血压、呼吸频率、体温，警惕血流动力学不稳定和脓毒症征象意识状态使用RASS或GCS评分评估镇静深度，避免过度或不足镇静，促进早期活动循环功能

第三章：呼吸支持技术与护理操作掌握各种呼吸支持技术是呼吸危重症护理的核心能力，从基础氧疗到高级生命支持，每一个环节都至关重要。

氧疗与无创通气（NIV）适应症与优势无创通气适用于轻中度呼吸衰竭患者，可有效改善氧合和通气功能，同时避免气管插管带来的并发症风险。主要适应症：急性心源性肺水肿COPD急性加重免疫抑制患者的呼吸衰竭拔管后预防性应用不适宜插管的终末期患者优势：保留气道防御功能减少镇静药物使用降低VAP发生率缩短ICU住院时间护理要点1面罩选择与密合根据患者面型选择合适尺寸的鼻罩或口鼻罩，确保良好密合，减少漏气2患者耐受性评估密切观察患者舒适度、呼吸困难缓解情况，及时调整参数和面罩3并发症预防预防面部压疮、胃胀气、误吸风险，保持口腔清洁，定期取下面罩休息4失败识别若患者氧合无改善、意识恶化或不能耐受，及时转为有创通气

有创机械通气护理保护性肺通气策略保护性肺通气是ARDS治疗的核心策略，旨在减少呼吸机相关肺损伤（VILI），改善患者预后。低潮气量通气目标：4-6ml/kg预测体重避免肺泡过度膨胀，减少容积伤适度PEEP目标：根据FiO2和PaO2/FiO2调整防止肺泡萎陷，改善氧合，减少肺不张伤限制平台压目标：30cmH2O避免肺泡压力过高导致气压伤控制驱动压目标：15cmH2O驱动压是平台压与PEEP的差值，与死亡率密切相关气管插管与气道管理护理气管插管固定与护理妥善固定气管导管，记录插管深度（门齿处）每班评估导管位置，防止移位或脱出保持导管通畅，及时清除气道分泌物维持气囊压力25-30cmH2O，避免气管黏膜损伤预防呼吸机相关肺炎（VAP）抬高床头30-45度口腔护理每日2-4次及时清除声门下分泌物无菌吸痰技术定期更换呼吸机管路

呼吸机脱机的护理管理1每日评估脱机准备检查患者是否满足脱机条件：原发病改善、氧合良好、血流动力学稳定、无活动性感染2自主呼吸试验（SBT）采用T管或低水平压力支持（5-8cmH2O）进行30-120分钟SBT试验3监测脱机指标观察呼吸频率、潮气量、SpO2、心率、血压等，评估呼吸