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家庭病床服务协议书

前言

为积极响应国家关于推进家庭医生签约服务及分级诊疗的政策导向，满足部分行动不便、长期卧床或罹患慢性病患者的居家医疗与护理需求，提升患者生活质量，减轻家庭照护压力，甲乙双方本着平等自愿、诚实守信、协商一致的原则，就甲方为乙方提供家庭病床服务相关事宜，达成如下协议，以资共同恪守。

一、协议主体

甲方（服务提供方）：

名称：________________________（医疗机构全称或其授权的家庭病床服务团队）

地址：________________________

法定代表人/负责人：________________________

联系电话：________________________

（若为团队，可列明主要医护人员资质情况）

乙方（服务接受方/患者）：

姓名：________________________

性别：______年龄：______岁

家庭住址：________________________________

联系电话：________________________

主要诊断：________________________________

既往病史：________________________________

乙方家属/监护人（以下简称“丙方”，如乙方无完全民事行为能力或行动不便时需列明）：

姓名：________________________

与乙方关系：________________________

联系电话：________________________

身份证号：________________________

家庭住址：________________________________

二、服务内容与方式

1.服务评估与计划：甲方在正式提供服务前，将委派医护人员对乙方的健康状况、居住环境进行评估，根据评估结果及乙方（或丙方，下同）需求，共同制定个性化的《家庭病床服务计划》（作为本协议附件一）。该计划可根据乙方病情变化及治疗需要进行动态调整，调整需经双方确认。

2.服务项目：具体服务项目以《家庭病床服务计划》为准，通常包括但不限于：

*基础护理：如生命体征监测（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等）、口腔护理、皮肤护理、协助翻身叩背、压疮预防及护理等。

*病情观察与记录：密切观察乙方病情变化，及时记录并向乙方主治医生反馈。

*治疗性操作：根据医嘱执行注射、输液（限符合家庭条件的情况）、吸氧、导尿、灌肠、换药、拆线、雾化吸入等。

*康复指导与辅助：提供简单的肢体功能锻炼指导、康复理疗辅助等。

*健康咨询与用药指导：提供疾病相关知识、饮食营养、心理疏导、用药方法及注意事项等咨询服务。

*协助建立健康档案，定期进行健康状况总结与评估。

3.服务地点：乙方的主要居住地址，即本协议列明的乙方家庭住址。

4.服务频次与时间：服务频次原则上根据《家庭病床服务计划》执行，一般为每周______次/______天一次，每次服务时间约为______分钟。具体上门时间由双方根据实际情况提前协商确定。遇特殊情况（如乙方病情变化需增加频次），双方应及时沟通调整。

三、服务期限

本协议服务期限自______年______月______日起至______年______月______日止。

协议期满前______日内，如双方均无书面异议，本协议可根据当时政策及双方意愿协商续签或终止。

四、服务费用及支付

1.费用构成：家庭病床服务费用主要包括上门服务费、医疗耗材费、药品费（若甲方提供）及其他经双方约定的费用。具体收费标准参照当地物价部门及甲方相关规定执行，并在《家庭病床服务计划》中予以明确。

2.支付方式：双方约定采用以下第______种方式支付：

*（一）按次支付：每次服务完成后______日内支付当次费用。

*（二）按月支付：每月______日前支付当月费用。

*（三）其他约定方式：________________________。

3.支付账户（如适用）：

户名：________________________

开户行：________________________

账号：________________________

4.乙方（或丙方）应按时足额支付服务费用。甲方应向乙方（或丙方）提供合法收费凭证。

五、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利：

*有权要求乙方（或丙方）提供真实、完整的病史资料、既往用药史及过敏史等信息。

*有权根据医疗规范及乙方病情，制定和调整家庭病床服务方案。

*有权按照本协议约定收取服务费用。

*当乙方出现病情变化，超出家庭病床