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2025/12/26

慢性病管理策略与成果汇报

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

慢性病管理现状

02

管理策略制定

03

管理策略实施

04

管理成果展示

05

未来展望

慢性病管理现状

01

慢性病流行情况

患病人数持续增长

据《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》显示，我国现有确诊慢性病患者2.6亿人，呈现快速上升趋势。

老龄化加剧患病风险

60岁以上老年人慢性病患病率达79.4%，如高血压、糖尿病等在老年人群体中尤为高发。

城乡分布差异明显

城市地区因生活方式等因素，慢性病患病率高于农村，如上海居民高血压患病率达23.6%。

青少年患病比例上升

儿童青少年肥胖问题突出，2022年我国6-17岁儿童青少年肥胖率达10.4%，增加慢性病风险。

现有管理模式问题

基层医疗机构资源不足

部分乡镇卫生院仅配备1名全科医生负责慢性病管理，患者取药需排队2小时以上，随访记录多依赖纸质档案易遗漏。

多部门协作机制缺失

某社区高血压患者同时患有糖尿病，因医院、疾控中心、社区卫生服务中心数据不互通，重复检查率达30%。

管理策略制定

02

目标人群确定

高危人群筛查

通过社区健康档案，对40岁以上高血压患者每年进行2次随访，北京某社区2023年筛查出高危人群320人。

重点疾病人群界定

针对糖尿病患者，以糖化血红蛋白≥7%为标准，上海某医院2023年管理该类患者1200余人。

特殊群体识别

关注独居老人慢性病管理，广州某街道为286名独居慢性病老人配备家庭医生，每周上门服务。

个性化方案设计

基于健康画像的风险分层管理

某三甲医院通过整合患者病史、基因检测等数据构建健康画像，将糖尿病患者分为高、中、低风险组，实施差异化干预方案。

多学科团队联合定制干预计划

北京协和医院组建由医生、营养师、运动教练等组成的多学科团队，为高血压患者制定包含用药、饮食、运动的个性化管理计划。

个性化方案设计

智能穿戴设备实时数据监测

某社区卫生服务中心为慢性病患者配备智能手环，实时监测心率、血糖等指标，数据异常时自动提醒医生和患者。

动态调整与定期随访机制

上海某区慢病管理中心建立每月随访制度，根据患者血糖、血压等指标变化，动态调整个性化治疗方案，提升控制效果。

多学科团队协作

组建跨领域专业团队

某三甲医院慢性病管理中心组建包含医生、护士、营养师、康复师的10人团队，为糖尿病患者提供每周联合诊疗服务。

建立标准化协作机制

北京某社区卫生服务中心推行“首诊医生负责制+多学科会诊制度”，使高血压患者规范服药率提升至82%。

资源合理配置

团队组建与职责划分

某三甲医院组建糖尿病管理团队，含医生、护士、营养师等，明确各自职责，如护士负责日常血糖监测指导。

协作机制与流程优化

北京协和医院建立多学科会诊制度，每周召开一次会议，共同制定慢性病患者个性化治疗方案。

管理策略实施

03

健康教育开展

基层医疗机构服务能力不足

部分县级医院慢病专科医生不足3人，设备老化，高血压患者随访仅靠听诊器，难以及时发现并发症风险。

患者自我管理参与度低

某社区调查显示，仅28%糖尿病患者坚持饮食控制，超60%未定期监测血糖，导致病情反复加重。

定期随访安排

01

高危人群筛查

通过社区健康档案，对高血压、糖尿病家族史人群进行定期监测，北京某社区筛查出高危者320人并纳入管理。

02

重点疾病患者识别

针对65岁以上老年人开展年度体检，上海某区检出慢性病患者占比达28.7%，建立专项健康档案。

03

流动人口登记

深圳某街道为外来务工人员建立电子健康卡，登记慢性病患者1562人，提供定期随访服务。

病情监测与评估

01

患病人数持续增长

据《中国慢性病防治工作规划（2017-2025年）》显示，我国现有慢性病患者已超过3亿人，且呈现逐年上升趋势。

02

主要病种分布广泛

高血压、糖尿病、心脑血管疾病和恶性肿瘤是我国主要的慢性病，其中高血压患者人数已突破2.45亿。

病情监测与评估

城乡差异逐渐缩小

过去农村慢性病患病率低于城市，如今随着生活方式改变，农村地区高血压患病率已达28.8%，接近城市的31.5%。

年轻化趋势明显

35-44岁人群中，糖尿病患病率已达6.3%，较10年前上升37%，办公室白领因久坐等习惯成为高发群体。

干预措施执行

基于基因检测的风险分层干预

某三甲医院为糖尿病患者开展基因检测，根据检测结果将患者分为高、中、低风险组，分别制定不同的随访频率和治疗方案。

结合生活方式的综合管理计划

社区卫生服务中心为高血压患者设计包含饮食、运动、作息的个性化方案，如每日低盐饮食和30分钟快走。

干预措施执行

动态监测与方案调整机制

通过智能手环