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危重症患者营养支持与代谢管理

第一章

危重症患者营养不良的严峻现状高发生率营养不良发生率高达33.5%~90%,几乎每3-9名患者中就有1人面临营养不良风险严重后果营养不良显著增加死亡率、并发症发生率,同时延长住院时间,加重医疗负担干预价值早期营养干预可有效改善短期和长期预后,降低病死率和并发症风险

营养支持生命的守护线

危重症患者代谢特点危重症患者的代谢变化呈现明显的阶段性特征,了解这些特点对于制定精准的营养支持策略至关重要。1急性早期高分解代谢状态应激反应激活,炎症介质大量释放,肌肉蛋白快速分解以提供能量和氨基酸,患者处于高度分解代谢状态2急性晚期代谢紊乱缓解炎症反应逐渐减轻,代谢紊乱开始缓解,但肌肉萎缩已较为明显,需要积极的营养支持促进恢复3急性后期恢复或持续分解

营养支持与代谢管理的重要性维持肠道屏障肠内营养可维持肠道黏膜完整性,保护肠道屏障功能,有效减少细菌移位和感染风险,降低脓毒症发生率调节免疫反应合理的营养支持能够调节机体免疫应答,平衡促炎与抗炎反应,促进器官功能恢复,改善整体预后预防肌肉萎缩早期充足的蛋白质和能量供给可显著降低ICU获得性肌无力发生率,保护肌肉功能,加速康复进程

第二章营养风险筛查与评估

入院48小时内必须进行营养风险筛查01筛查时机所有入院危重症患者应在48小时内完成营养风险筛查,不得延误02推荐工具优先使用NRS-2002、MNA-SF、mNUTRIC评分等经过验证的标准化工具03风险判定NRS-2002≥3分或mNUTRIC≥5分提示高营养风险,需立即干预04指导治疗根据筛查结果制定个体化营养支持策略,动态调整治疗方案重要提示:营养风险筛查是营养支持治疗的第一步,及时识别高风险患者可显著改善临床结局。

主要营养筛查工具介绍NRS-2002营养风险筛查2002结合营养状态、疾病严重度和年龄进行综合评分适用于住院患者营养风险筛查评分≥3分提示存在营养风险,需营养支持简便易行,临床应用最广泛MNA-SF简易营养评估量表专为老年患者设计的营养筛查工具包含体重指数、食欲、体重变化等6项指标评分0-7分为营养不良,8-11分为营养不良风险对老年危重症患者敏感度高mNUTRIC改良危重症营养风险评分专为危重症患者设计的营养风险评估工具结合APACHEII评分和SOFA评分等疾病严重度指标评分≥5分为高营养风险,提示需积极营养干预能更准确预测危重症患者营养相关结局

营养风险筛查流程标准化的筛查流程确保每位患者都能得到及时、准确的营养风险评估,为后续营养支持方案的制定提供科学依据。

营养不良诊断与综合评估GLIM标准——全球营养不良诊断共识全球领导营养和代谢学会联盟(GLIM)制定的营养不良诊断标准,已成为国际公认的诊断工具。表型标准非自愿性体重下降低体重指数(BMI)肌肉质量减少病因标准摄入减少或同化障碍疾病负担/炎症诊断需同时满足至少1项表型标准和1项病因标准。综合评估方法膳食调查评估患者近期饮食摄入情况和营养素摄入量体格测量测量体重、身高、上臂围、小腿围等人体测量指标实验室指标检测血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养标志物肌肉功能评估握力、6分钟步行试验等功能性指标动态监测营养状态,随病情变化及时调整营养方案

第三章营养支持治疗策略

营养支持启动时机把握最佳启动时机是营养支持成功的关键。不同血流动力学状态的患者,营养支持启动策略存在显著差异。血流动力学稳定入院后24~48小时内启动肠内营养(EN),越早越好,可显著改善预后血流动力学不稳定待循环稳定后,以低剂量渐进方式启动EN,密切监测耐受性优先选择EN无禁忌证者优先肠内营养,肠外营养(PN)作为补充或替代方案早期肠内营养是维护肠道功能、减少感染并发症的基石。——国际危重症营养指南

能量与蛋白质供给目标能量需求计算标准计算25~30kcal/kg/天基于标准体重或实际体重计算精准测定间接测热法通过测量氧耗和CO?产生精准计算能量消耗蛋白质需求危重症患者蛋白质需求明显增加:推荐摄入量:1.2~2.0g/kg/天高蛋白摄入(≥1.5g/kg/天)有助改善预后脓毒症、烧伤等高分解代谢患者需求更高肾功能不全患者需个体化调整肥胖患者特殊考虑BMI≥30的肥胖患者需使用调整体重计算营养需求:调整体重=理想体重+0.25×(实际体重-理想体重)避免按实际体重计算导致的过度喂养,预防高血糖、肝功能损害等并发症。

早期低热量营养支持原则渐进式营养支持策略能够平衡营养供给与代谢耐受性,避免再喂养综合征等严重并发症。第1-3天:低热量启动期供给能量低于目标量70%减轻代谢负担,预防再喂养综合征严密监测血磷、血钾、血镁水平及时补充电解质,维持内环境稳定第4-7天:逐步增量期逐步增加至目标量的80%-100%根据患者耐受性调整增量速度持续监测代谢指标和胃肠功