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医院感染预防与控制管理指南

前言

医院，作为守护生命健康的重要场所，其环境的特殊性决定了感染风险的客观存在。医院感染不仅直接影响患者的治疗效果与康复进程，增加医疗负担，甚至可能威胁患者生命安全，同时也对医护人员的职业健康构成潜在挑战，并关乎医院的整体医疗质量与声誉。因此，构建科学、系统、可持续的医院感染预防与控制（以下简称“院感防控”）体系，是每一家医疗机构日常管理工作的核心环节与永恒课题。本指南旨在结合当前院感防控的实践经验与最新理念，为各级医疗机构提供一套具有操作性的管理思路与实践方法，以期共同提升医院感染管理水平，保障医疗安全。

一、组织管理与制度建设：院感防控的基石

院感防控绝非单一部门或少数人员的职责，而是一项需要全院参与、多学科协作的系统工程。其有效实施，首先依赖于坚实的组织架构和完善的制度保障。

（一）健全组织架构，明确职责分工

医疗机构应成立由院长或分管副院长牵头的院感防控委员会，成员需涵盖医疗、护理、检验、药学、后勤、设备等关键部门负责人。委员会下设院感管理科（或相应专职部门），作为日常工作的执行与协调中枢。科室层面应设立院感监控小组，由科室主任、护士长及兼职监控医师、护士组成。各级组织需明确各自在院感防控中的职责与权限，确保指令畅通，责任到人。

（二）完善规章制度，规范操作流程

制度是行为的准则。院感管理科应依据国家法律法规、卫生行业标准及指南，结合本院实际，制定和定期修订涵盖手卫生、消毒灭菌、隔离技术、医疗废物管理、职业暴露防护、重点部门与重点环节防控等方面的规章制度和标准操作规程（SOP）。这些制度与规程应具有科学性、实用性和可操作性，并确保全院相关人员知晓、掌握并严格执行。制度的生命力在于执行，定期的督查与反馈是确保制度落地的关键。

（三）强化全员培训，提升防控意识

院感防控意识的培养与技能的提升，是做好这项工作的前提。应将院感知识培训纳入医务人员岗前培训、在岗培训及继续教育体系。培训内容需针对不同岗位、不同层级人员的需求进行差异化设计，不仅包括理论知识，更要注重实践技能的操作与考核。通过案例分析、情景模拟等多种形式，使全院人员深刻认识到院感防控的重要性，将防控理念内化于心、外化于行。

二、核心防控措施：细节决定成败

院感防控的核心在于切断感染链，这需要我们从每一个细微之处着手，将防控措施融入日常医疗护理行为的每一个环节。

（一）手卫生：最简单也最关键的防线

手卫生是预防和控制医院感染最基本、最重要、最经济的措施。医疗机构需配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、速干手消毒剂、干手用品等，并确保其便捷可得。应严格执行“两前三后”的手卫生指征，即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后。推广并规范“七步洗手法”，加强对医务人员手卫生依从性的监测、反馈与改进。

（二）个人防护用品（PPE）的规范使用

根据操作风险评估，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等，是保护医务人员免受感染威胁、同时防止将病原体传播给患者的重要手段。应加强培训，使医务人员掌握各类PPE的适用场景、正确穿脱方法及注意事项，避免因不当使用导致的防护失效或交叉感染。

（三）环境清洁与消毒：打造安全诊疗环境

诊疗环境表面，特别是高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、听诊器等），是病原体定植与传播的重要媒介。应建立并落实清洁消毒制度，明确清洁消毒的频次、方法、使用的消毒剂种类及浓度。根据环境风险等级和污染程度，采取适宜的清洁消毒措施。对清洁工具应严格管理，分区使用，避免交叉污染。同时，加强对空气、水、医疗器械等的监测与管理，确保其符合卫生标准。

（四）医疗废物管理：从源头控制风险

医疗废物具有感染性、病理性、损伤性、化学性等危害特性，若管理不当，极易造成环境污染和疾病传播。必须严格按照《医疗废物管理条例》等法规要求，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、内部转运、暂时贮存和交由有资质的单位处置。全过程需规范操作，防止流失、泄漏、扩散和意外事故的发生。

（五）重点部门与重点环节的强化管理

手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、口腔科等重点部门，以及手术、介入操作、注射、输液、吸痰、导尿等重点环节，是院感防控的高风险区域和关键节点。针对这些部门和环节，应制定更为严格和细化的防控措施，加强监测与监管力度，如强化无菌技术操作、严格执行消毒灭菌流程、加强耐药菌监测与防控等，最大限度降低感染风险。

三、监测、预警与持续改进：动态管理的智慧

院感防控是一个动态过程，需要通过持续的监测与评估，及时发现问题、分析原因、采取措施、跟踪效果，形成一个闭环管理的持续改进机制。

（一）完善监测体系，掌握感染态势

建立健全医院感染病例监测系统，包括全面综合性