心理咨询服务合同标准版.docxVIP

前言

本合同旨在规范心理咨询服务过程中，咨询机构/咨询师（以下简称“乙方”）与来访者（以下简称“甲方”）之间的权利与义务关系，保障双方合法权益，促进咨询过程的顺利进行及咨询目标的达成。双方本着平等自愿、诚实信用、协商一致的原则，达成如下协议：

一、双方基本信息

甲方（来访者）：

姓名：________________________

联系方式：____________________

紧急联系人及电话：____________________

（其他必要信息可根据实际情况补充，如年龄、职业等，遵循自愿提供原则）

乙方（咨询机构/咨询师）：

机构名称（如适用）：____________________

咨询师姓名：________________________

执业资格/职称：____________________

联系方式：____________________

咨询机构地址（如适用）：____________________

二、咨询服务内容与方式

1.咨询目标：双方共同探讨并明确咨询的主要方向和期望达成的目标。咨询目标可在咨询过程中根据实际情况进行调整和完善，调整需经双方协商一致。

2.咨询方式：□面谈咨询□视频咨询□电话咨询□其他：_________

（如为面谈，可注明咨询地点；如为线上咨询，需明确平台及相关技术要求。）

3.咨询时长：每次咨询时长一般为_________分钟（通常为标准时长）。

4.咨询频率：双方约定初期咨询频率为每周_________次/每两周_________次，具体时间为_________。后续可根据咨询进展调整，调整需提前协商。

5.咨询期限：本合同咨询服务期限自________年____月____日至________年____月____日，或自首次咨询开始持续________次咨询。（可选择其一或结合约定）

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利：

*有权了解乙方的专业背景、资质证书及咨询工作的相关伦理规范。

*有权对咨询目标、方案、过程和时间安排等提出自己的意见和建议，并参与共同决策。

*有权在咨询过程中，对不适宜的咨询方式或内容提出质疑，并要求乙方解释或调整。

*有权知悉咨询的大致进程和可能的局限性。

*在符合伦理规范的前提下，有权自主决定是否继续咨询或终止咨询。

*其隐私和个人信息受法律保护，有权要求乙方对在咨询过程中获取的个人信息和咨询内容予以保密（除本合同约定的保密例外情形）。

2.义务：

*应向乙方如实提供与心理问题相关的个人信息和背景资料，积极配合乙方的咨询工作。

*应遵守咨询时间约定，如需变更或取消预约，应提前至少________小时通知乙方。若无故缺席或未按规定时间通知，乙方有权收取本次咨询费用或扣除相应预付款。

*应尊重乙方的专业意见和劳动，遵守咨询机构的相关规定（如适用）。

*应积极参与咨询过程，努力实践双方共同商定的咨询方案。

*应按时足额支付咨询费用。

*如在咨询期间同时接受其他心理健康服务（如精神科治疗），应如实告知乙方，并在必要时授权乙方与相关专业人员进行有限度的沟通。

（二）乙方权利与义务

1.权利：

*有权要求甲方提供与咨询目标相关的真实信息。

*有权根据专业判断和伦理规范，制定和调整咨询方案。

*有权在甲方未按约定支付费用时，暂停或终止咨询服务。

*有权拒绝甲方提出的、超出心理咨询专业范畴或违反伦理规范的要求。

*有权获得与咨询服务相应的报酬。

2.义务：

*应向甲方出示有效的执业资格证明，并说明自身的专业背景、擅长领域及咨询风格。

*应遵守国家法律法规及心理咨询相关的伦理准则和行业规范，为甲方提供专业、负责的咨询服务。

*应与甲方共同商定咨询目标和方案，并对咨询过程进行专业记录和管理。

*核心义务：保密义务。乙方应对在咨询过程中知悉的甲方的个人信息、谈话内容及其他未公开信息严格保密。未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。

*保密例外情形：

*甲方有明确的自伤、自杀风险，且评估具有现实可能性时，乙方为保护甲方生命安全，可在必要范围内联系其紧急联系人或相关救援机构。

*甲方有明确的伤害他人的意图和具体计划，且评估具有现实危险性时，乙方在必要时可向相关部门或潜在受害者通报。

*涉及未成年人、老年人等弱势群体受虐待或遗弃等情况，且法律法规要求报告时。

*司法机关因法定程序要求提供相关信息时，乙方将在法律允许的范围内予以配合，并尽最大可能保护甲方隐私。

*为进行专业督导、学术研讨或案例记录（需进行匿名化处理，确保无