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2025年生育保险服务中心工作总结及2026年工作计划

2025年，我中心在上级部门的指导下，紧扣“保障生育权益、优化服务供给、强化风险防控”主线，以“提标、扩面、便捷、精准”为目标，全面落实生育保险政策，持续提升服务效能，切实维护参保群众合法权益。全年累计为XX万人次提供生育保险服务，支付生育医疗费用及津贴XX亿元，政策惠及面、服务满意度较上年分别提升8.2%和12.6个百分点，为促进人口长期均衡发展、保障妇女儿童权益发挥了重要支撑作用。现将全年工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出部署。

一、2025年主要工作成效

（一）政策落实提质增效，待遇保障更趋精准

严格执行《生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》，动态调整待遇标准，确保政策红利直达快享。一是待遇水平稳步提升。结合上年度社会平均工资增长情况，将生育津贴计发基数由XX元/月提高至XX元/月，多胞胎生育津贴在此基础上再增加20%；难产、剖宫产等特殊情形医疗费用支付比例由85%提高至90%，全年累计为XX万名参保职工发放生育津贴XX亿元，人均津贴较上年增加XX元。二是覆盖范围持续扩大。针对新业态就业群体参保难题，联合人社、市场监管等部门出台《灵活就业人员生育保险参保指引》，明确平台经济从业者、自由职业者可通过“线上自助申报+平台集中代缴”模式参保，全年新增灵活就业参保人员XX万人，较上年增长45%。三是特殊群体精准保障。建立“失独再生育家庭”“三孩及以上家庭”待遇清单，为XX户失独再生育家庭额外发放生育医疗补贴XX万元，为XX户三孩家庭提高5%的生育津贴标准，政策温度显著提升。

（二）服务模式创新突破，群众办事更趋便捷

以“减材料、缩时限、优流程”为抓手，深入推进“放管服”改革，打造“线上为主、线下兜底”的服务体系。一是“一窗通办”全面落地。整合生育登记、参保备案、费用报销等6项业务，在全市XX个医保服务窗口设置“生育保险综合窗口”，推行“前台综合受理、后台分类审批”模式，所需材料由原来的8份精简至3份，办理时限由15个工作日压缩至5个工作日，群众“只进一扇门、只跑一个窗”即可完成全流程业务办理。二是“全程网办”提质扩围。升级“XX医保”APP生育保险模块，新增“智能预审”功能，通过大数据自动匹配参保信息、婚育情况，系统自动生成申请表单，群众仅需核对确认即可提交；开通电子票据核验接口，实现医疗费用“零材料申报”。全年线上办理业务XX万件，占比达82%，较上年提升20个百分点，群众线上满意度达97.3%。三是“跨域通办”纵深推进。与周边XX个省市建立生育保险经办协作机制，统一异地生育备案、费用结算标准，取消异地就医证明材料，参保职工在协作区域内生育可直接刷医保卡结算，全年办理异地生育结算XX万笔，平均结算周期缩短至3个工作日。

（三）数据赋能精准监管，基金运行更趋安全

坚持“放管结合”，运用大数据、人工智能等技术强化基金风险防控，守牢群众“保命钱”。一是疑点数据动态核查。建立“申报-审核-预警”全链条数据监控体系，通过比对参保缴费记录、医疗费用明细、生育登记信息等数据，全年筛查出重复报销、虚构妊娠、挂床住院等疑点数据XX条，核查率100%，追回违规资金XX万元。二是智能审核系统上线运行。引入OCR识别、语义分析等技术，对医疗费用票据、诊断证明等材料进行自动核验，识别准确率达98.5%，人工审核量减少60%，审核时效提升40%。三是协议机构联动监管。与XX家定点医疗机构签订《生育保险服务质量协议》，将费用控制、服务规范等指标纳入考核，建立“月度通报、季度约谈、年度评级”机制，全年约谈违规医疗机构XX家，暂停合作3家，医疗机构平均次均生育医疗费用下降5.2%。

（四）宣传服务双向发力，政策知晓更趋广泛

针对不同群体需求，构建“线上+线下”“精准+普及”的宣传矩阵，推动政策从“文件”到“民心”。一是“进企业、进社区”专项宣传。组建12支政策宣讲队，深入XX家重点企业、XX个社区开展“面对面”宣讲，围绕“参保登记、待遇申领、异地结算”等高频问题制作《生育保险服务指南》XX万份，现场解答咨询XX万人次。二是“新媒体+短视频”精准传播。在微信公众号、抖音等平台开设“生育小课堂”专栏，推出“一分钟读懂生育津贴”“异地生育报销攻略”等短视频XX期，累计播放量超XX万次；针对孕产期女性，通过“健康档案”系统推送个性化政策提醒XX万条，政策知晓率从78%提升至92%。三是“12393”热线提质增效。优化热线坐席配置，增设生育保险专线，实行“首问负责+限时办结”制度，全年接听咨询电话XX万通，问题解决率99.1%，群众评价“响应快、解答准”。

（五）权益维护扎实有力，民生底线更趋牢固

聚焦群众急难愁盼，建立“投诉受理-调查核实-反馈