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2025年生育保险服务中心工作总结暨下一步工作计划

2025年，我中心在上级部门的指导下，深入贯彻落实《社会保险法》及国家、省、市关于生育保险的决策部署，以“保障生育权益、优化服务供给、强化基金安全”为主线，聚焦参保扩面、待遇落实、服务升级、风险防控四大核心任务，推动生育保险工作取得新成效。全年累计为12.8万人次参保职工提供生育保障服务，发放生育保险待遇10.2亿元，政策范围内待遇支付率达98.6%，群众满意度测评达97.3%，为促进人口长期均衡发展、减轻家庭生育负担发挥了积极作用。现将全年工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出部署。

一、2025年主要工作成效

（一）参保扩面精准发力，覆盖范围持续拓展

坚持“应保尽保、应缴尽缴”原则，以新就业形态劳动者、中小微企业职工、灵活就业人员为重点，开展“生育保险扩面攻坚行动”。通过建立“数据比对+网格排查+政策引导”三维工作机制，联合市场监管、税务、医保等部门获取企业注册、用工参保等数据，筛查未参保企业320家、潜在参保人群1.2万人。针对中小微企业，推行“参保缴费告知承诺制”，简化开户流程，将企业参保登记时限从3个工作日压缩至1个工作日；针对灵活就业人员，依托“智慧人社”APP开通“一键参保”功能，全年新增灵活就业人员参保4200人，较上年增长28%。截至12月底，全市生育保险参保人数达89.6万人，较年初增长5.3%，参保覆盖率稳定在95%以上。

（二）待遇落实提质增效，保障水平稳步提升

严格执行《生育保险待遇支付管理办法》，动态调整生育医疗费用支付标准，将产前检查费用支付限额由1500元提高至2000元，顺产、剖宫产医疗费用定额支付标准分别提高至3500元、6000元，政策内生育医疗费用报销比例达85%。优化待遇申领流程，全面取消纸质材料申报，推行“线上申请+自动审核+即时到账”模式，参保职工通过“浙里办”“支付宝”等平台提交申请后，系统自动匹配参保信息、生育登记信息，审核时限由7个工作日压缩至2个工作日，全年线上办理率达92%。针对多孩家庭，落实“待遇叠加”政策，三孩及以上产妇在原有待遇基础上额外发放5000元生育补贴，全年累计发放多孩补贴1200万元，惠及家庭600户。此外，强化与定点医疗机构的协同联动，在23家三级医院推行“生育医疗费用直接结算”，参保职工在医院完成生育登记后，住院费用可直接刷医保电子凭证结算，个人仅需支付自费部分，全年直接结算率达88%，减少群众跑腿4.5万人次。

（三）服务供给创新突破，便民体验显著增强

以数字化改革为牵引，构建“线上+线下”一体化服务体系。线上，升级“生育保险服务专区”，整合参保查询、待遇计算、进度跟踪等12项功能，开发“生育权益计算器”，职工输入参保时长、缴费基数等信息即可预估可享受的生育津贴、医疗费用报销金额，全年访问量达18万人次。线下，在市、县、乡三级政务服务中心设立“生育保险专窗”，推行“一窗受理、集成服务”，将原来需要提交的6类12份材料精简至3类5份，实现“一次提交、全程办理”。针对特殊群体，开通“绿色通道”，为孕期行动不便、异地居住等职工提供“上门办”“邮寄办”服务，全年提供个性化服务2600次。同时，加强政策宣传解读，联合妇联、工会开展“生育政策进企业、进社区、进园区”活动120场，制作《生育保险政策明白卡》《一图读懂生育待遇》等宣传资料20万份，通过微信公众号、短视频平台发布政策解读视频30期，播放量超500万次，政策知晓率较上年提升15个百分点。

（四）基金监管严抓严管，安全防线更加牢固

建立“智能监控+人工核查+部门联动”的基金风险防控体系。依托医保智能审核系统，设置“重复申领”“超标准收费”“虚假诊断”等20类风险预警规则，全年触发预警信息1.2万条，经人工核查确认违规线索230条，追回违规资金180万元。开展“生育保险基金专项审计”，重点检查定点医疗机构收费合理性、参保单位缴费真实性，抽查病历5000份、缴费记录3000条，发现并整改问题6类，涉及金额32万元。加强部门协同，与公安、卫生健康部门建立数据共享机制，每月交换出生医学证明、户籍登记等信息，比对核查重复申领、冒领待遇行为，全年拦截异常申领45起，涉及金额55万元。此外，强化定点医疗机构协议管理，将生育医疗费用控制、服务质量等指标纳入考核，对违规医疗机构采取约谈、扣减保证金、解除协议等措施，全年约谈医疗机构8家，扣减保证金20万元，基金运行安全性、可持续性进一步提升。

二、存在的问题与不足

尽管全年工作取得积极进展，但对照群众需求和上级要求，仍存在一些短板和不足。一是基层服务能力不均衡。部分乡镇（街道）社保窗口工作人员流动频繁，业务培训跟进不及时，对复杂业务（如异地生育待遇申领、多孩补贴叠加计算）的处理效率有待提高，个别基层窗口仍