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急性左心衰竭救治评分标准：临床实践的基石与指南

一、为何需要评分标准：从经验到循证的跨越

在急性左心衰的救治历史中，很长一段时间依赖于医师的个人经验和主观判断。这种模式虽然灵活，但缺乏统一性和客观性，容易因个体差异导致评估偏差，影响治疗决策的及时性和准确性。评分标准的引入，正是试图通过将复杂的临床信息进行量化和标准化，实现以下目标：

1.快速分层：在患者入院或首诊时，迅速识别高危人群，优先给予生命支持和强化治疗。

2.指导治疗：根据不同的评分结果，选择更具针对性的治疗措施，如利尿剂的强度、血管活性药物的使用时机、是否需要机械通气等。

3.预后评估：对患者的短期和中期预后进行预测，有助于医患沟通，并为后续治疗策略的调整提供依据。

4.质量控制与研究：标准化的评估工具便于多中心研究的数据收集与比较，推动急性左心衰救治水平的整体提升。

二、主流评分标准解析：各有侧重，殊途同归

目前，国际上用于急性左心衰评估的评分系统较多，各具特点，适用于不同的临床场景。以下介绍几种应用最为广泛且经过较多临床验证的评分标准。

（一）Killip分级：经典的床旁临床评估工具

Killip分级是最早广泛应用于急性心肌梗死并发心力衰竭患者的临床评估标准，其主要依据是患者的临床症状、体征及胸部X线表现。

*Ⅰ级：无心力衰竭临床表现，肺部无啰音，无第三心音。

*Ⅱ级：轻至中度心力衰竭。可闻及第三心音，肺部啰音范围小于两肺野的50%。

*Ⅲ级：重度心力衰竭，肺部啰音范围大于两肺野的50%（急性肺水肿）。

*Ⅳ级：心源性休克，表现为低血压（收缩压90mmHg）、外周血管收缩（如少尿、发绀、出汗）。

优势：简单易行，无需特殊检查设备，可快速床旁完成，对判断急性心梗后心衰的严重程度和预后具有重要价值。

局限：主要针对心肌梗死并发的心衰，对于非缺血性病因导致的急性左心衰适用性稍差；主观性较强，对肺部啰音范围的判断可能存在差异。

（二）Forrester分型：血流动力学导向的评估

Forrester分型同样源于对急性心肌梗死患者的研究，但其核心在于通过血流动力学指标（心脏指数CI和肺毛细血管楔压PCWP）来划分心衰类型，并指导治疗策略。

*Ⅰ型：CI≥2.2L/(min·m2)，PCWP≤18mmHg。无肺淤血及组织低灌注。

*Ⅱ型：CI≥2.2L/(min·m2)，PCWP18mmHg。有肺淤血，但无组织低灌注。

*Ⅲ型：CI2.2L/(min·m2)，PCWP≤18mmHg。有组织低灌注，无肺淤血。

*Ⅳ型：CI2.2L/(min·m2)，PCWP18mmHg。既有肺淤血，又有组织低灌注（心源性休克）。

优势：基于客观的血流动力学数据，能更精准地反映心衰的病理生理状态，从而指导更具针对性的治疗，如利尿剂、血管扩张剂或正性肌力药物的选择。

局限：需要漂浮导管进行有创血流动力学监测，限制了其在基层医院或病情不稳定患者中的快速应用；同样主要基于心梗人群。

（三）急性失代偿性心力衰竭国家注册登记研究（ADHERE）风险评分

ADHERE评分是基于大规模急性失代偿性心力衰竭患者数据库开发的风险预测模型，旨在预测患者住院期间的死亡率。其纳入的变量包括：年龄、收缩压、血尿素氮（BUN）水平、肌酐水平、心率、呼吸频率、血氧饱和度、是否存在低钠血症等。通过对这些变量的加权计分，可将患者分为低、中、高风险组。

优势：纳入参数多，预测价值较高，能够较好地识别住院期间死亡风险较高的患者，有助于医疗资源的合理分配和重点监护。

局限：部分指标需要实验室检查结果，不能在患者入院即刻完成全部评估；计算相对复杂，可能需要借助电子工具。

三、评分标准的临床选择与应用：灵活掌握，动态评估

面对多种评分标准，临床医师应如何选择？关键在于结合患者的具体情况、医院的实际条件以及评估的目的。

*急诊快速筛查与初步评估：Killip分级因其简便性，可作为首选，快速判断病情严重程度。

*指导治疗策略，尤其是血流动力学不稳定时：Forrester分型或其改良版（如结合无创血流动力学监测指标）更为适用，有助于明确治疗靶点。

*预测住院期间预后及死亡风险：ADHERE评分或类似的风险预测模型能提供更精确的量化信息。

值得强调的是，任何评分标准都不是一成不变的教条。急性左心衰患者的病情是动态变化的，因此，在救治过程中，需要反复、动态地进行评估，根据患者对治疗的反应及时调整评分和治疗方案。同时，评分结果应与临床医师的综合判断相结合，不能完全替代细致的体格检查和对患者整体状况的把握。例如，对于老年患者或合并多种基础疾病的患者，评分结果可能需要结合其个体耐受性进行解读。

四、总结与展望