2025年牙周基础治疗合同.docx

2025年牙周基础治疗合同

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

法定代表人/负责人：[填写负责人姓名]

地址：[填写医疗机构详细地址]

联系电话：[填写机构联系电话]

医疗机构执业许可证号：[填写医疗机构执业许可证号]

乙方（患者）：[填写患者姓名]

身份证号码/护照号码：[填写患者有效身份证件号码]

联系地址：[填写患者常驻地址]

联系电话：[填写患者联系电话]

鉴于乙方因口腔健康问题需要接受甲方提供的牙周基础治疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就牙周基础治疗服务事宜，达成如下协议：

第一条治疗