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疫情防控健康信息承诺书

（上海考区考生填写，考试当天交予工作人员）

本人（姓名：性别：—身份证号：

手机号码：）,我已阅读并了解疫情防控各项要求和措施，经本人认真考虑，郑重承诺以下事项：

一、本人提供的过去14天的体温记录情况属实。

二、本人出示的健康随申码和大数据出行码真实属实。

三、本人充分理解并遵守各项防疫安全要求，全程佩戴口罩，自行做好防护工作。

四、本人接受并如实回答以下流行病学调查，保证所填报内容真实准确，如有虚假愿承担相应法律责任。

1.过去14天内，是否接触过新冠肺炎病例/疑似病例/已知无症状感染者？

。是

。否

2.过去14天内，

是否到过/经过疫情中高风险地区？

。是

。否

3.过去14天内，

是否接触过有发热或呼吸道症状患者？

O是

。否

4.过去14天内，

是否有以

下症状，如有请在方框内划J

O是

。否

症状：口发热

□寒战

口干咳口咳痰口鼻塞

口流涕

口咽痛

口头痛

口乏力

口头晕口胸闷口胸痛

口气促口呼吸困难

口呕吐

口腹泻

口结膜充血口恶心口腹痛

口其他症状

5.参加考试前，若接受过新型冠状病毒核酸检测，检测结果为？

O阳性

O阴性

6.是否已接种过新型冠状病毒疫苗？ O否。一剂。二剂。加强针

7.过去14天内体温是否正常（＜37.3°C）：

日期

体温是否正常

日期

体温是否正常

日期

体温是否正常

日期

体温是否正常

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

签名： 承诺日期：2021年月日

疫情防控个人健康信息承诺书

本人承诺：

1.本人没有被诊断为新冠肺炎确诊病例或疑似病例或无症状感染者；

2.本人没有与新冠肺炎确诊病例或疑似病例或无症状感染者密切接触；

3.本人过去14天没有去过中高风险地区、没有与来自中高风险地区人员密切接触，没有到访过福建省外地区；

4.本人过去21天没有被集中医学观察或居家医学观察；

5.本人目前没有发热、咳嗽、乏力或胸闷等症状；

6.本人过去一个月没有去过国（境）外；

7.本人没有其他传染性疾病；

8.若有最新状况将及时向学校报告。

9.是否有其他情况说明：是口 否口

若是，请说明情况：

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：

2021年月日