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病例书写规范与病程记录要点
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目录
病程记录概述
01
首次病程记录
02
日常病程记录
03
查房记录规范
04
特殊诊疗记录
05
交接与转科记录
06
手术相关记录
07
CONTENTS
病程记录概述
01
病程记录定义与内容
病程记录定义
病程记录是紧接入院记录之后，对患者病情和诊疗过程展开的连续性记录。
病程记录内容
内容涵盖患者病情变化状况、重要辅助检查结果及其临床意义、上级医师查房意见、会诊意见等。
首次病程记录
是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在入院后8小时内完成。
日常病程记录
是患者在住院期间医生对其诊疗过程的经常性、连续性记录，由经治医
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