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内科患者的疼痛管理：科学、策略与实践

第一章疼痛的本质与分类

疼痛的多样面貌急性疼痛突发性、持续时间短，通常与组织损伤或疾病急性期相关。具有明确的病因和可预测的恢复时间，是机体的保护性反应。持续时间：数小时至数周特点：强度较高，可定位治疗目标：快速缓解症状慢性疼痛持续超过三个月的疼痛，常失去原有的保护作用，成为独立的疾病状态。可能导致功能障碍和心理问题。持续时间：超过3个月特点：反复发作，难以定位治疗目标：改善功能和生活质量神经病理性疼痛神经系统损伤或功能障碍导致的疼痛，表现为异常感觉，如烧灼感、电击样疼痛、针刺感等。肌肉骨骼疼痛肌肉、骨骼、韧带或肌腱的损伤或炎症引起，常见于运动损伤或退行性疾病。内脏痛与牵涉痛

神经病理性疼痛详解中枢性神经病理性疼痛由脊髓或大脑损伤引起的疼痛状态。脊髓损伤后，神经信号传递异常，导致疼痛信号被放大或错误解读，患者可能在无明显刺激的情况下感受到剧烈疼痛。周围神经病理性疼痛周围神经损伤或炎症导致的疼痛。糖尿病性神经病变、带状疱疹后神经痛等都属于此类。神经纤维受损后，异常放电和炎症介质释放共同导致持续性疼痛。典型临床表现

肌肉骨骼疼痛与痉挛过度使用综合征肌肉、肌腱或韧带的重复性劳损导致微小损伤累积，引发炎症反应和继发性疼痛。常见于长期保持不良姿势、重复性动作或过度运动的人群。疼痛特点包括活动时加重、休息后缓解，但随着病情进展，休息时也可能出现疼痛。触诊时局部压痛明显，可能伴有肿胀和功能受限。中枢性痉挛中枢神经系统损伤后，失去对肌肉张力的正常调控，导致肌肉不自主的持续收缩或阵发性痉挛。痉挛本身会进一步加剧疼痛，形成恶性循环。患者表现为肌肉僵硬、活动受限，严重时影响日常生活能力。痉挛发作时可能伴随剧烈疼痛，需要及时干预。

牵涉痛与内脏痛的复杂性内脏痛的特征内脏器官缺乏精确的感觉神经支配，因此内脏痛通常表现为深部的、弥漫性的钝痛或胀痛。疼痛定位不准确，患者往往难以准确指出疼痛的具体位置。器官膨胀或过度扩张引起炎症刺激内脏神经末梢缺血或组织坏死导致牵涉痛的机制内脏痛可能放射到相应的体表区域，称为牵涉痛。这是由于内脏神经和体表神经在脊髓水平汇聚，大脑错误地将内脏痛感知为体表疼痛。心绞痛放射至左肩和左臂胆囊炎疼痛放射至右肩背部胰腺炎疼痛放射至背部牵涉痛给临床诊断带来挑战。医生需要结合详细的病史、体格检查和辅助检查，才能准确识别真正的病灶部位。患者的准确描述和医生的临床经验在诊断过程中都至关重要。

疼痛对患者生活的影响情绪与心理健康慢性疼痛与焦虑、抑郁密切相关。持续的疼痛折磨使患者产生无助感、绝望感，甚至出现自杀倾向。疼痛引发的负面情绪反过来又会降低疼痛阈值，形成恶性循环。睡眠障碍疼痛严重干扰睡眠质量，导致入睡困难、夜间频繁觉醒或早醒。睡眠不足进一步降低疼痛耐受性，加重白天的疲劳感和情绪问题，影响整体康复进程。功能障碍疼痛限制患者的活动能力，影响工作、社交和日常生活。长期活动减少可能导致肌肉萎缩、关节僵硬，进一步加重功能障碍，形成疼痛-废用-疼痛的恶性循环。生活质量下降疼痛影响患者的社会角色和家庭关系。无法参与喜爱的活动、承担家庭责任或维持工作，导致自我价值感降低，社会孤立感增强，整体生活满意度显著下降。

第二章疼痛评估与沟通准确的疼痛评估是制定有效治疗方案的前提。疼痛是主观感受，需要通过标准化工具和良好的医患沟通来量化和理解。本章介绍临床常用的疼痛评估方法和沟通技巧。

疼痛评估的关键指标01疼痛部位明确疼痛的具体位置，是局部还是广泛，是否有放射痛。使用人体图标让患者标记疼痛区域可提高准确性。02疼痛性质描述疼痛的感觉：刺痛、钝痛、烧灼感、撕裂感、绞痛等。不同性质的疼痛提示不同的病理机制和治疗方向。03疼痛强度使用标准化评分工具量化疼痛程度，如0-10分的数字评分量表（NRS）或视觉模拟评分（VAS）。04时间特征了解疼痛的起始时间、持续时间、频率和昼夜变化规律。急性痛与慢性痛的时间特征有显著差异。05诱发与缓解因素识别加重或缓解疼痛的因素，如特定动作、姿势、温度、情绪等。这些信息对制定个性化治疗方案至关重要。06伴随症状记录与疼痛相关的其他症状，如恶心、呕吐、麻木、无力等，有助于明确诊断和评估疾病严重程度。全面的疼痛评估应该是动态的、持续的过程。定期重新评估可以监测治疗效果，及时调整治疗方案，确保疼痛得到有效控制。

医患沟通的重要性患者的主观体验疼痛是高度个体化的主观感受，受到生理、心理、文化和社会因素的综合影响。同样的刺激在不同患者身上可能产生完全不同的疼痛体验。医生需要充分理解和尊重患者的主观感受，避免低估或忽视患者的疼痛。有效表达疼痛的技巧鼓励患者使用具体的描述性语言表达疼痛，而不是简单地说疼或不舒服。可以使用比喻或联想，如像针扎一样、像被火烧等。记录疼痛日记有助于识别疼痛模式和诱发因素。建立信任关系良好的