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人身损害赔偿民事起诉状（民事诉讼）

原告：________________________

姓名：________性别：____（男/女）民族：____出生日期：____年____月____日

身份证号码：________________________联系电话：________________________

住所地（户籍所在地）：________________________________________________

经常居住地（连续居住满一年以上）：____________________________________（如有）

工作单位：________________________职务：________________________（如有）

（若原告为法人/非法人组织）

名称：________________________

住所地（主要办事机构所在地）：________________________________________

注册地/登记地：________________________________________________________

法定代表人/主要负责人：________职务：________联系电话：________________

统一社会信用代码：________________________

委托诉讼代理人：________________________（如有）

姓名：________单位：________________________职务：________________________

联系电话：________________________代理权限：□一般授权□特别授权（需列明：代为承认、放弃、变更诉讼请求；进行调解、和解；提起反诉、上诉等）

被告一：________________________（直接侵权人）

姓名：________性别：____（男/女）民族：____出生日期：____年____月____日

身份证号码：________________________联系电话：________________________

住所地（户籍所在地）：________________________________________________

经常居住地：________________________________________________________（如有）

工作单位：________________________职务：________________________（如有）

被告二：________________________（间接侵权人/责任承担人，如雇主、被帮工人、场所管理人等，如有需列明）

姓名/名称：________________________

（自然人信息参照被告一；法人/非法人组织信息参照原告法人信息）

被告三：________________________（承保保险公司，如涉及被侵权人或侵权人投保的意外险、责任险等，如有需列明）

名称：________________________（需写全称，如XX财产保险股份有限公司XX分公司）

住所地（主要办事机构所在地）：________________________________________

法定代表人/主要负责人：________职务：________联系电话：________________

统一社会信用代码：________________________

第三人：________________________（如有，信息参照原、被告格式填写）

送达地址确认：

原告送达地址：________________________________________________________

收件人：________联系电话：________________________

是否接受电子送达：□是（送达方式：□短信□微信□邮箱：________________）□否

（注：上述送达地址适用于案件一审、二审、再审所有后续程序，如有变更需书面告知法院）

诉讼请求

1.判令各被告连带赔偿原告医疗费、护理费、营养费等各项人身损害损失共计________元（精神损害赔偿金优先在相关保险责任限额内赔付，无保险则直接由侵权人承担）；

2.判令被告三（如有）在相应保险责任限额范围内对上述第一项损失承担先行赔付责任；

3.判令超出保险责任限额或不属于保险赔偿范围的损失，由被告一、被告二（如有）承担连带赔偿责任；

4.本案诉讼费用、鉴定费（如有）等全部由被告承担。

（附：赔偿项目及计算清单）

1.医疗费：_____