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足多处骨折查房

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.体格检查

3.影像学检查

4.诊断分析

5.治疗方案

6.护理措施

7.预后评估

8.出院指导

01

患者基本信息

姓名、年龄、性别

患者姓名

患者姓名：张三，男，45岁。

年龄信息

患者年龄：45岁，既往身体健康状况良好，无重大疾病史。

性别情况

患者性别：男，身高175cm，体重75kg，体型适中，无明显畸形或发育异常。

入院时间、主诉

入院日期

患者于2023年4月5日入院，当日急诊就诊，病情危重。

主诉症状

患者主诉：外伤后双下肢疼痛、活动受限，无法站立行走，已持续约4小时。

入院诊断

入院诊断为：双下肢多处骨折，伴软组织损伤，需立即进行手术干预。

现病史

事故经过

患者于4月5日因车祸导致双下肢严重受伤，事故发生时车速约60公里/小时。

受伤情况

患者双下肢多处骨折，包括股骨、胫骨、腓骨等，伴有多处软组织挫伤。

救治经过

事故发生后，患者被紧急送往附近医院救治，经过初步处理后，病情仍不稳定，遂转入我院进行进一步治疗。

02

体格检查

生命体征

体温监测

患者体温36.5℃，正常范围内，反映体内温度调节功能良好。

心率血压

心率100次/分钟，血压120/80mmHg，初期心率偏快，血压在正常稍偏高位置，考虑受伤后应激反应。

呼吸频率

呼吸频率20次/分钟，深而平稳，未出现呼吸困难，呼吸系统功能相对稳定。

局部检查

骨折部位

患者双下肢多处骨折，包括左侧股骨、右侧胫骨、左侧腓骨等部位，均伴有不同程度的软组织损伤。

肿胀情况

受伤部位明显肿胀，肿胀范围约10cm×15cm，皮肤张力较高，触诊有压痛，局部皮肤发红。

活动受限

由于骨折和软组织损伤，患者双下肢活动受限，关节活动度明显减小，无法进行自主行走。

全身检查

心肺功能

患者心肺功能正常，呼吸平稳，心率在正常范围内，血压稳定，未发现心音异常或其他心肺疾病症状。

神经系统

神经系统检查未见明显异常，意识清醒，四肢肌力正常，感觉功能正常，肌张力适中。

腹部检查

腹部检查无压痛、反跳痛，肝、脾无肿大，肠鸣音正常，未见腹水征象，提示内脏器官无严重损伤。

03

影像学检查

X光片

骨折情况

X光片显示，患者双下肢多处骨折，包括左侧股骨中段粉碎性骨折，右侧胫骨平台骨折，左侧腓骨中段骨折。

软组织损伤

X光片还显示，骨折周围软组织有不同程度的肿胀和出血，提示软组织损伤较重。

骨折类型

根据骨折线形态和骨折块情况，诊断为开放性粉碎性骨折，骨折端移位明显，需要手术治疗。

CT扫描

骨折细节

CT扫描显示骨折线清晰，股骨骨折线长度约5cm，胫骨骨折线长度约3cm，腓骨骨折线长度约4cm，骨折端有碎裂。

软组织损伤

CT扫描进一步确认了软组织损伤的范围，包括肌肉、肌腱和血管的损伤，损伤面积约为10cm×15cm。

骨密度分析

CT扫描还提供了骨密度信息，显示患者骨密度偏低，可能是骨质疏松的表现，需要进一步检查和治疗。

MRI检查

软组织损伤

MRI检查详细揭示了软组织损伤情况，包括肌肉撕裂、肌腱损伤和关节积液，损伤范围较X光和CT更为广泛。

神经损伤

MRI检查发现左侧坐骨神经有轻度挫伤，神经传导速度检查初步评估神经功能未受严重影响。

骨挫伤评估

MRI显示骨挫伤区域，特别是股骨和胫骨的骨挫伤，提示骨小梁损伤，可能影响骨折愈合过程。

04

诊断分析

骨折部位及类型

骨折部位

患者骨折部位包括左侧股骨中段、右侧胫骨平台和左侧腓骨中段，涉及骨骼的主要承重部位。

骨折类型

骨折类型为粉碎性骨折，骨折线明显，骨折端移位，软组织挫伤严重，属严重骨折。

骨折程度

根据AO骨折分型，患者骨折属于C型骨折，需要综合治疗方案，以恢复骨折部位的稳定性和功能。

合并伤

软组织损伤

患者除骨折外，还伴有大面积软组织损伤，包括肌肉撕裂和皮肤挫擦伤，损伤面积达20cm×15cm。

神经损伤

左侧坐骨神经受到挫伤，神经传导速度测试显示神经传导速度下降，但未完全中断，预后尚可。

血管损伤

右侧胫前动脉有轻微撕裂，血管造影显示血流未受严重影响，但需密切观察以防血栓形成。

全身情况评估

生命体征

患者生命体征稳定，体温36.8℃，心率110次/分钟，血压130/90mmHg，呼吸平稳，生命指征基本正常。

心肺功能

心肺功能检查显示，双肺呼吸音清晰，心音有力，无杂音，提示心肺功能良好，无严重并发症。

神经系统

神经系统检查未发现异常，意识清醒，肌力正常，感觉功能完整，无脑神经损伤表现。

05

治疗方案

保守治疗

固定方法

采用石膏或支具固定骨折部位，保持骨折端稳定，避免移位，固定时间通常为6-8周。

药物治疗

给予抗炎、镇痛药物减轻疼痛和炎症反应，同时补充钙剂和维生素D促进骨折愈合。

功能锻炼

在固定期间进行关节活动度练习，固定解