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动土作业票

申请单位

申请人

联系方式

监护人

作业时间

自年月日时分始至年月日时分止

作业地点

作业单位

涉及的其他特殊作业

作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）：

签字：负责人年月日时分

危害辨识

□高处坠落□中毒和窒息□化学灼伤□触电□火灾□烫伤□车辆伤害□起重伤害

□物体打击□机械伤害□淹溺□坍塌□其他伤害（刺伤、割伤、冻伤、扭伤、砸伤）

序号

安全措施

符合

不符合

不适用

确认人

1

作业人员作业前已进行了安全教育

2

作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证

3

地下电力电缆已确认保护措施已落实

4

地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实

5

地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实

6

已按作业方案图规划线和立桩

7

动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，

未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具

8

作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置

9

已进行放坡处理和固壁支撑

10

人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道

11

道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心

12

备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪

13

现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯

14

作业人员已佩戴防护器具

15

动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记

16

其他安全措施：编制人：

实施安全教育人：

接受安全教育人：

施工单位负责人意见：签字：年月日时分

属地单位负责人意见：签字：年月日时分

主管部门负责人意见：签字：年月日时分

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：

签字：年月日时分

完工验收：签字：年月日时分

动土作业票的使用说明

1.动土作业审批至工程动力部经理，EHS部审核确认后方可作业。

2.动土作业证有效期最长不超过一个施工周期。

3.施工前必须了解该段土地地下管路、设备布置情况，包括电管、通信管、水管、

4.化学品管路、阀门等，主要了解位置、深度、直径等，如无条件现场了解，可以根据图纸确认。

5.还需要了解该段土地是否有受到污染，如有受到污染，在施工时必须准备好个人防护具，防止在施工过程中被毒土壤伤害。

6.如果开挖深度较深，而开口较小，必须准备可燃气体探测器、毒性气体探测器、氧气探测器、灯具等物资，确保动土之后人员进入施工安全。

7.施工过程中必须注意施工力度，不得野蛮施工，将相关管路挖断，也不得由于自身管路设施的安放而将已放置好的管路设施破坏或让其受到很强的外力。

8.在未覆土情况下必须设置警示围篱，对周边人员进行警示，防止出现人员跌落情况。

9.设有专人监护，佩戴监护人袖带标志。作业期间监护人员不应离开。

10.施工结束之后，必须立刻进行回填并压实，防止出现结构不稳导致的安全事故。。

11.作业票一式两联。一联由EHS部持有；第二联悬挂于作业现场。一张作业票只允许一处作业。所有签名没有授权不许代签，不许一人签两个栏。