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2025年进口疫苗儿童接种知情协议

甲方（医疗机构）：[医院或诊所全称]

地址：[医疗机构详细地址]

法定代表人/授权代表：[姓名]

联系电话：[机构联系电话]

乙方（监护人）：[儿童监护人姓名]

身份证号码：[监护人身份证号码]

与儿童关系：[父母/祖父母等]

联系电话：[监护人联系电话]

住所：[监护人详细住址]

丙方（儿童）：姓名：[儿童姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[年]年[月]月[日]日

身份证号码：[儿童身份证号码（如有）]

鉴于甲方是依法设立的医疗机构，具备开展儿童预防接种服务的资质；丙方为乙方所监护的儿童，需要接种预防疫苗；乙方作为丙方的合法监护人，有责任为丙方安排必要的医疗保健服务；甲方将向乙方提供的丙方接种进口疫苗（以下简称“疫苗”）相关信息，乙方在充分理解并确认知悉相关信息的基础上，决定安排丙方接受接种。根据《中华人民共和国疫苗管理法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就丙方接种[疫苗全称]（批号：[疫苗批号]）事宜，达成如下协议：

第一条疫苗信息

1.1疫苗名称：[疫苗全称]，品牌：[品牌名称]，规格：[规格，如剂量]

1.2生产厂商：[生产厂商名称]，生产地址：[生产厂商地址]

1.3批准文号/注册批准号：[批准文号或注册批准号]，批准/注册国家/地区：[国家/地区]

1.4生产日期：[年]年[月]月[日]

1.5有效期至：[年]年[月]月[日]

1.6储存条件：[详细储存条件，如2-8℃]

1.7接种信息

1.7.1接种部位：[如上臂外侧肌肉、大腿前外侧肌肉]

1.7.2接种途径：[如肌肉注射、皮下注射]

1.7.3接种剂量：[具体剂量，单位：毫升或微克]

1.7.4接种次数：本次为第[数次]接种

1.7.5接种建议程序：[根据说明书或推荐程序说明，如与其他疫苗联合接种要求]

第二条疫苗来源与资质

甲方保证本次使用的[疫苗全称]系通过合法渠道进口，并已获得中国相关药品监督管理部门批准或符合进口要求，疫苗及其冷藏运输过程符合规定，确保疫苗质量安全。

第三条医学信息与风险告知

3.1疫苗作用与效果：本疫苗用于预防[预防的疾病名称]，预期可以刺激机体产生针对该疾病的免疫力，降低感染风险。根据文献资料和临床试验，该疫苗对[疾病名称]的免疫保护效果约为[免疫成功率百分比]%。

3.2接种禁忌症

3.2.1绝对禁忌症：患有严重过敏性疾病（如对疫苗成分或其他物质严重过敏）、患有未控制的严重急性疾病（如高热38.5℃）、患有严重免疫缺陷病、妊娠期妇女（如适用）等。

3.2.2相对禁忌症：曾接种同种疫苗后出现严重过敏反应者、免疫缺陷者、某些慢性疾病活动期、急性发热性疾病等。若儿童存在上述情况或乙方不确定是否适用，应告知甲方，甲方将根据具体情况判断是否可以接种。

3.3不良反应告知

3.3.1常见不良反应：接种部位可能出现红肿、疼痛、硬结，或出现一过性发热、乏力、头痛、恶心、呕吐、皮疹等全身反应，通常轻微且短暂，一般无需特殊处理，可自行缓解。

3.3.2罕见不良反应：可能出现短暂的晕厥、局部严重红肿坏死（罕见）、严重的过敏反应（如过敏性休克，罕见但可能危及生命）、吉兰-巴雷综合征（罕见）等。一旦出现任何疑似不良反应，特别是严重反应，应立即告知甲方医护人员并就医处理。

3.3.3疫苗成分：本疫苗含有的成分包括[列出主要有效成分、辅料、佐剂等]，对特定成分（如鸡蛋蛋白、乳制品、新霉素、神经氨酸酶等）过敏者请在接种前告知甲方。

3.4甲方已向乙方充分告知本疫苗的作用、效果、禁忌症及可能发生的不良反应等信息。

第四条知情同意与承诺

4.1乙方确认甲方已就本协议第一条至第三条所列内容向乙方进行了全面、清晰的告知，乙方已完全理解上述信息。

4.2乙方确认，基于对上述信息的充分了解，自愿决定安排丙方接受本次[疫苗全称]接种，该决定是自主自愿的。

4.3乙方确认，已了解并愿意承担本次接种可能带来的所有预期和非预期的后果，包括但不限于任何可能的不良反应或并发症。

4.4乙方承诺将积极配合甲方的接种前检查、接种过程中的监护以及接种后的观察处理。接种后，乙方将密切关注丙方至少[天数，如3天]内的健康状况，如出现任何异常，及时与甲方联系或就医。

第五条甲乙双方责任与义务

5.1甲方责任与义务：

5.1.1严格遵守国家法律法规和医疗规范，确保疫苗来源合法、资质齐全、储存运输合规。

5.1.2由具有执业资格的医护人员对丙方进行接种，严格执行无菌操作和接种技术规范。

5.1.3接种前仔细询问丙方健康状况、病史、过敏史，进行必要的体格检查，评