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重度等渗性脱水个案护理

一、病例介绍

患者男性，45岁，因“反复呕吐、腹泻伴意识模糊3小时”入院。患者3天前无明显诱因出现上腹部疼痛，随后出现频繁呕吐，每日呕吐5-6次，呕吐物为胃内容物，非喷射性；同时伴有腹泻，每日排便10余次，为黄色稀水样便，无黏液脓血。患者自发病以来，未进食，尿量明显减少，近12小时无尿。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。

入院查体：体温38.2℃，脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg。患者意识模糊，烦躁不安，皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干燥，四肢湿冷。实验室检查：血常规示白细胞计数15×10?/L，中性粒细胞比例85%；血生化示血钠135mmol/L，血钾3.0mmol/L，血氯95mmol/L，尿素氮18mmol/L，肌酐150μmol/L；血气分析示pH7.30，HCO??18mmol/L，BE-6mmol/L。

二、护理评估

（一）生理评估

脱水程度评估：患者出现意识模糊、烦躁不安，皮肤弹性差，眼窝凹陷，口唇干燥，四肢湿冷，尿量明显减少，近12小时无尿，提示为重度脱水。

电解质紊乱评估：血钠135mmol/L，处于正常范围（135-145mmol/L），提示为等渗性脱水；血钾3.0mmol/L，低于正常范围（3.5-5.5mmol/L），提示低钾血症；血氯95mmol/L，低于正常范围（96-108mmol/L），提示低氯血症。

酸碱平衡紊乱评估：血气分析示pH7.30，HCO??18mmol/L，BE-6mmol/L，提示代谢性酸中毒。

循环功能评估：脉搏120次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg，提示循环功能障碍，存在休克早期表现。

（二）心理评估

患者因病情危急，意识模糊，无法进行有效的沟通，但其家属表现出明显的焦虑和恐惧情绪，担心患者的病情预后。

三、护理诊断

体液不足：与频繁呕吐、腹泻导致体液丢失过多有关。

电解质紊乱：与呕吐、腹泻导致钾、氯等电解质丢失过多有关。

酸碱平衡失调：与代谢性酸中毒有关。

组织灌注不足：与循环功能障碍有关。

焦虑：与病情危急、担心预后有关（针对家属）。

四、护理目标

患者的体液不足得到纠正，尿量恢复正常，皮肤弹性改善，眼窝凹陷减轻。

患者的电解质紊乱得到纠正，血钾、血氯恢复至正常范围。

患者的酸碱平衡失调得到纠正，pH、HCO??、BE恢复至正常范围。

患者的组织灌注得到改善，血压、脉搏、呼吸恢复至正常范围。

家属的焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）补液治疗护理

补液原则：遵循“先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾”的原则。

补液种类：等渗性脱水患者首选平衡盐溶液（如乳酸钠林格液），以快速纠正体液不足和电解质紊乱。

补液速度：

第1个24小时补液量：包括生理需要量（2000-2500ml）、已丢失量（根据脱水程度估算，重度脱水约为4000-6000ml）和继续丢失量（呕吐、腹泻量）。

前8小时输入补液总量的1/2，剩余1/2在16小时内输入。

密切观察患者的生命体征、尿量、皮肤弹性等，根据病情调整补液速度。

补液监测：

每小时监测尿量，维持尿量在30ml/h以上。

每2小时监测血压、脉搏、呼吸，观察患者的意识状态。

定期复查血生化、血气分析，了解电解质和酸碱平衡情况。

（二）电解质紊乱纠正护理

补钾治疗：

见尿补钾，尿量≥30ml/h时开始补钾。

补钾浓度不宜过高，一般不超过0.3%（即1000ml液体中加入氯化钾不超过3g）。

补钾速度不宜过快，一般不超过20mmol/h（即氯化钾不超过1.5g/h）。

每日补钾量根据血钾水平调整，一般为3-6g。

密切观察患者有无心律失常、肌肉无力等低钾血症表现。

补氯治疗：

平衡盐溶液中含有氯，补液过程中可同时纠正低氯血症。

定期复查血氯水平，根据结果调整补液方案。

（三）酸碱平衡失调纠正护理

代谢性酸中毒纠正：

轻度代谢性酸中毒（pH7.2-7.3）可通过补液纠正，无需特殊处理。

重度代谢性酸中毒（pH7.2）可适当补充碳酸氢钠溶液，计算公式为：碳酸氢钠需要量（mmol）=（24-实测HCO??）×体重（kg）×0.5。

密切观察患者的呼吸频率、深度，定期复查血气分析。

（四）循环功能改善护理

体位护理：患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

保暖护理：保持患者体温在正常范围，避免寒冷刺激加重休克。

血管活性药物护理：

若患者血压持续偏低，可遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）。

严格控制药物剂量和滴速，密切观察血压变化，避免血压波动过大。

（五）病情观察护理

生命体征观察：每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，记录24小时出入量。

意识状态观察：密切观察患者的意识状态，如出现烦躁不安、嗜睡、昏迷等，及时报告医生。

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