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2025年医疗卫生信息管理操作规范

第1章总则

第1.1节规范目的与适用范围

第1.2节规范依据与制定原则

第1.3节规范适用对象与职责分工

第1.4节信息管理基本原则与要求

第2章信息采集与录入

第2.1节信息采集方法与流程

第2.2节信息录入标准与规范

第2.3节信息录入操作流程与要求

第2.4节信息录入质量控制与审核

第3章信息存储与管理

第3.1节信息存储介质与安全要求

第3.2节信息分类与编码规范

第3.3节信息存储期限与销毁管理

第3.4节信息备份与恢复机制

第4章信息传输与共享

第4.1节信息传输方式与标准

第4.2节信息共享权限与流程

第4.3节信息传输安全与保密要求

第4.4节信息传输记录与审计

第5章信息处理与分析

第5.1节信息处理流程与规范

第5.2节信息分析方法与工具

第5.3节信息分析结果应用与反馈

第5.4节信息分析质量控制与评估

第6章信息安全管理

第6.1节信息安全管理制度与措施

第6.2节信息访问权限与控制

第6.3节信息泄露应急处理机制

第6.4节信息安全培训与意识提升

第7章信息更新与维护

第7.1节信息更新频率与标准

第7.2节信息维护操作规范

第7.3节信息更新记录与追溯

第7.4节信息维护人员职责与考核

第8章附则

第8.1节规范解释与实施日期

第8.2节附录与相关文件

第8.3节修订与废止程序

第1章总则

1.1节规范目的与适用范围

本规范旨在明确医疗卫生信息管理在组织运行中的基本要求与操作流程，确保信息的准确性、完整性和时效性，提升医疗服务质量与管理效率。适用于各级医疗机构、卫生行政部门及相关管理机构在信息采集、存储、传输、处理及应用过程中的操作行为。规范涵盖电子健康档案、医疗数据记录、公共卫生信息管理等关键领域，适用于所有涉及医疗卫生信息管理的工作人员。

1.2节规范依据与制定原则

本规范依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《电子病历基本规范》等相关法律法规及国家医疗信息化建设标准制定。制定原则遵循“安全第一、实用为主、分级管理、动态更新”等核心理念，确保信息管理符合国家政策导向，适应医疗行业发展趋势，同时兼顾数据安全与隐私保护。

1.3节规范适用对象与职责分工

本规范适用于医疗卫生机构的信息化管理人员、临床医务人员、数据录入人员、系统维护人员及卫生行政部门的监管人员。各机构需明确信息管理职责，建立岗位责任制，确保信息管理工作的责任到人、流程清晰、监督到位。医疗机构应设立专门的信息管理部门，负责信息系统的规划、实施与维护，确保信息管理工作的有效开展。

1.4节信息管理基本原则与要求

信息管理应遵循“数据真实、流程规范、权限明确、安全可控”四大基本原则。在数据采集阶段，应确保信息录入的准确性与完整性，采用标准化格式进行数据输入，避免数据丢失或误读。在数据处理阶段，应遵循“先审核、后处理”的原则，确保数据在传输与存储过程中不被篡改或泄露。在权限管理方面，应根据岗位职责设定不同级别的访问权限，确保数据安全。在系统运行方面，应定期进行系统维护与升级，确保信息系统的稳定运行与高效响应。

第2章信息采集与录入

第2.1节信息采集方法与流程

信息采集是医疗卫生信息管理的基础环节，其方法和流程直接影响数据的准确性与完整性。在实际操作中，信息采集通常采用多种方式，包括但不限于电子健康记录（EHR）系统、纸质病历、门诊登记表以及患者自报信息。采集流程一般分为信息收集、数据验证、信息录入三个阶段。在信息收集阶段，应确保采集内容全面，涵盖患者基本信息、诊疗过程、用药记录、检查报告等关键信息。数据验证阶段则需通过交叉比对、系统校验等方式，确保数据的一致性和正确性。信息录入阶段则需按照系统要求，将采集的数据准确无误地输入到相应的信息系统中。

第2.2节信息录入标准与规范

信息录入是医疗卫生信息管理中的关键环节，其标准与规范需遵循国家相关法律法规及行业标准。在录入过程中，应遵循“准确、完整、及时、安全”的原则。信息录入应使用统一的编码体系，如医疗编码（ICD-10）、患者识别码（PID）等，确保信息的唯一性和可追溯性。同时，录入内容应符合医疗规范，如诊疗行为、用药记录、检查结果等必须真实反映患者实际状况。信息录入需遵循数据分类管理原则，确保不同类别信息的正确归档与使用。

第2.3节信息录入操作流程与要求

信息录入操作流程通常包括数据输入、数据校验、数据提交、数据审核等环节。在数据输入阶段，应按照系统界面要求，逐项填写相关信息