病案管理委员会会议记录文本.docxVIP

会议名称：[医院名称]病案管理委员会[年份]第[季度/次数]次会议

会议时间：[XXXX年XX月XX日][上/下]午[XX时XX分]

会议地点：行政楼[X]楼会议室

主持人：[主持人姓名]（职务，如：副院长/医务部主任）

记录人：[记录人姓名]（职务，如：病案科干事）

参会人员：（按姓氏笔画为序或部门）

医务科[X]科长、质控科[X]科长、病案科[X]主任及科员[X]、信息科[X]工程师、各临床科室主任/质控医师代表（内科、外科、妇产科、儿科等）、护理部代表、院感科代表、医保科代表等。

缺席人员：（如有，请注明姓名、部门及原因，如：XX科XX主任，因公外出）

会议议题：

1.审议上季度病案质量管理工作情况及存在问题。

2.讨论并修订《[医院名称]电子病案规范化书写与管理细则（草案）》部分条款。

3.关于提升运行病历实时质控效率的方案探讨。

4.其他需要委员会讨论的病案管理相关事宜。

---

一、会议开始与议程介绍

主持人[主持人姓名]主任宣布会议开始，并对各位委员的到来表示欢迎。简要回顾了上次会议决议的落实情况，强调了病案管理在医疗质量安全、医疗数据统计、医保支付以及医院精细化管理中的核心地位。随后，主持人介绍了本次会议的主要议程，并请各位委员围绕议题畅所欲言，共同提升医院病案管理水平。

二、各议题讨论与决议

（一）审议上季度病案质量管理工作情况及存在问题

1.病案科[X]主任汇报：

[X]主任首先对上季度病案质量管理工作进行了总结，重点通报了病案首页数据质量、病历书写规范性、归档及时性、ICD编码准确率等关键指标的完成情况。指出，通过前期的专项整改，病案首页主要诊断选择错误率、主要手术操作填写不规范等问题较上季度有显著下降，但仍存在以下突出问题：

*部分临床医师对新版病案首页数据项的理解和填写仍不到位，尤其是“其他诊断”的规范性填写及“损伤、中毒外部原因”的准确编码。

*少数科室运行病历质控未能完全做到“早发现、早整改”，终末质控时仍发现较多格式及逻辑性问题。

*电子签名的时效性有待加强，偶见已归档病历中仍存在未及时签名的情况。

[X]主任同时展示了相关数据图表（如各科室首页缺陷率对比、主要问题类型占比等），并对典型问题案例进行了简要分析。

2.讨论与发言：

*质控科[X]科长：补充强调，在日常抽查中发现，部分病程记录的客观性、及时性有待提高，特别是对病情变化的记录和分析不够详尽。建议加强对年轻医师的病历书写培训和带教。

*内科[X]主任：承认科室确实存在部分医师对新首页理解不深的问题，主要原因在于新版首页更新后，相关培训的深度和频次不足。建议病案科联合质控科，针对重点难点问题，分科室、分批次进行小范围、高强度的专项培训，并提供更详细的填写指引。

*外科[X]主任：外科手术量大，术后记录及并发症记录的规范性尤为重要。科室将加强科内质控小组的作用，对运行病历实行“每日一小查，三日一大查”，确保问题及时纠正。

*编码员代表[X]：提出临床医师在填写诊断时，应尽量使用规范的疾病名称，避免使用俗称或缩写，以提高编码准确性和效率。建议在HIS系统中嵌入常用诊断术语库。

3.决议与行动：

*责任部门：病案科牵头，质控科、信息科配合。

*措施：

1.针对新版病案首页填写难点，于[具体月份，如：下月]组织全院性专题培训1-2场，并编制《病案首页填写常见问题答疑手册》电子版发至各科室。

2.各临床科室需加强科内质控，科主任为第一责任人，确保运行病历质控率100%，病案科将加大对运行病历的抽查力度，并将抽查结果纳入科室绩效考核。

3.信息科协助，在电子病历系统中优化电子签名提醒功能，并探索对即将超期未签名病历进行自动预警。

*完成时限：[具体日期或时间段，如：下季度末前初见成效，并持续改进]。

（二）讨论并修订《[医院名称]电子病案规范化书写与管理细则（草案）》部分条款

1.病案科[X]科员[X]介绍：

[X]科员就《电子病案规范化书写与管理细则（草案）》的修订背景、主要修订内容（如：电子病案的修改权限及时限、结构化数据录入要求、电子归档流程、备份与恢复机制等）进行了说明。重点解读了关于“电子病案修改痕迹保留”及“结构化病程记录模板规范”的新增条款。

2.讨论与发言：

*信息科[X]工程师：从技术实现角度，对电子病案修改痕迹的追溯和结构化模板的兼容性表示支持，但指出部分老旧模板可能需要科室配合更新，以适应新的结构化要求。

*妇产科[X]主任：认为结构化病程记录有助