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2026/01/05

慢性病管理方案评估汇报

汇报人：WPS

CONTENTS

目录

01

方案概述

02

评估方法

03

评估结果

04

存在问题

05

改进建议

06

效果展望

方案概述

01

方案基本信息

方案立项背景与目标

2022年国家卫健委数据显示，我国慢性病患者超3亿，某省为降低医疗负担，于2023年启动慢性病综合管理试点方案。

方案覆盖人群与疾病类型

该方案首批覆盖本省5个试点城市，针对高血压、糖尿病、冠心病等6类常见慢性病患者。

方案基本信息

方案实施周期与阶段划分

方案实施周期为3年，分为试点启动（第1年）、全面推广（第2年）、评估优化（第3年）三个阶段。

方案核心实施机构与协作机制

由省卫健委牵头，联合三甲医院、社区卫生服务中心及某互联网医疗平台，构建“线上+线下”协同管理网络。

方案目标设定

降低慢性病并发症发生率

目标3年内将高血压患者脑卒中发生率从15%降至10%，参考上海某社区管理项目，通过定期血压监测与用药指导实现。

提升患者自我管理能力

计划开展每月1次健康讲座，如糖尿病患者血糖监测实操培训，目标使80%患者掌握血糖仪正确使用方法。

优化医疗资源配置效率

建立区域慢性病管理信息平台，实现患者电子健康档案共享，预计减少重复检查率20%，缩短患者就诊等待时间15分钟。

评估方法

02

数据收集途径

电子健康档案采集

通过医院HIS系统调取患者近3年慢性病诊疗记录，如某三甲医院糖尿病管理系统可导出用药依从性、血糖监测等20项关键指标。

家庭监测数据上传

患者使用智能血压计、血糖仪等设备，如华为运动健康APP自动同步每日数据，某社区已接入500余户慢病家庭实时监测数据。

数据收集途径

问卷调查与访谈

设计《慢性病管理满意度量表》，对12个社区卫生服务中心的800名患者开展面对面访谈，收集用药、康复训练等主观反馈。

医保与公共卫生数据对接

联合医保局调取近1年慢性病医保报销数据，分析不同管理方案的医疗费用差异，如某区高血压管理试点使年度人均医疗支出下降18%。

评估指标体系

临床效果指标

参考某三甲医院糖尿病管理方案，监测患者糖化血红蛋白达标率（目标7%）及并发症发生率，评估方案对病情的控制效果。

社会经济效益指标

以上海社区慢性病管理项目为例，统计患者年均医疗费用降低幅度（如20%）及劳动力恢复比例，衡量方案的综合效益。

评估结果

03

管理效果评估

血压控制达标率

某社区慢病管理项目实施6个月后，高血压患者血压达标率从45%提升至68%，定期随访和用药指导功不可没。

血糖监测依从性

通过智能血糖仪远程监测，糖尿病患者月均监测次数从8次增至15次，血糖波动幅度降低22%。

急性并发症发生率

某三甲医院数据显示，参与管理的慢性病患者年度急性并发症发生率较未管理组下降35%，住院天数缩短1.8天。

患者满意度评估

01

临床效果指标

参考某三甲医院慢性病管理项目，监测患者血压、血糖等指标达标率，数据显示干预后达标率提升20%。

02

服务质量指标

依据社区卫生服务中心调研，评估医生随访频率、患者满意度等，某试点中心患者满意度达92%。

成本效益分析

降低慢性病并发症发生率

目标未来3年将高血压患者脑卒中发生率从现有15%降至10%，参考上海某社区管理项目3年降低4.2%的成效。

提升患者自我管理能力

通过开展每月1次糖尿病自我血糖监测培训，使患者规范监测率从60%提升至85%，如北京某医院试点项目效果。

优化医疗资源配置效率

实现基层医疗机构慢性病管理门诊接诊量占比从45%提高到65%，参考杭州分级诊疗改革中慢性病管理经验。

存在问题

04

执行层面问题

方案实施范围

覆盖全国31个省份，重点在慢性病高发的北上广等一线城市及江苏、山东等老龄化程度较高的省份推行。

目标人群规模

针对全国1.8亿高血压患者、1.4亿糖尿病患者及3亿心脑血管疾病高危人群，提供精准化管理服务。

执行层面问题

执行周期规划

项目自2023年1月启动，为期3年，分试点（6个月）、推广（18个月）、评估（12个月）三阶段推进。

核心执行机构

由国家卫健委牵头，联合三甲医院（如北京协和医院）、基层社区卫生服务中心及平安好医生等互联网医疗平台共同实施。

资源配置问题

医疗机构电子病历采集

通过医院HIS系统调取患者近3年慢性病诊疗数据，如北京协和医院糖尿病管理项目已整合10万例患者用药与血糖监测记录。

社区健康档案调查

社区医护人员上门走访，使用《慢性病患者随访表》记录血压、饮食等信息，上海静安区试点已覆盖85%老年慢性病群体。

资源配置问题

可穿戴设备实时监测

为患者配备智能手环，如华为运动健康设备，连续采集心率、步数等数据，