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医疗卫生信息采集与处理规范

第1章总则

1.1目的与依据

1.2适用范围

1.3信息采集原则

1.4信息处理流程

第2章信息采集方法

2.1采集对象与范围

2.2采集内容与项目

2.3采集工具与设备

2.4采集流程与步骤

第3章信息处理规范

3.1数据录入要求

3.2数据校验与审核

3.3数据存储与备份

3.4数据安全与保密

第4章信息传输与共享

4.1信息传输方式

4.2信息传输标准

4.3信息共享权限

4.4信息传输记录

第5章信息查询与使用

5.1查询方式与途径

5.2查询权限与范围

5.3查询结果的使用规范

5.4查询记录与保存

第6章信息反馈与改进

6.1信息反馈机制

6.2问题处理与整改

6.3改进措施与落实

6.4评估与考核机制

第7章附则

7.1术语定义

7.2责任与义务

7.3修订与废止

第8章附件

8.1信息采集表模板

8.2信息处理流程图

8.3信息安全管理制度

8.4附录与参考文献

第1章总则

1.1目的与依据

本规范旨在明确医疗卫生信息采集与处理的流程与标准，确保信息的准确性、完整性和时效性，为医疗数据的规范化管理提供指导。其依据包括国家卫生健康委员会的相关法规、医疗信息化建设标准以及医疗机构的信息管理规范。通过统一标准，提升医疗数据的可追溯性，支持医疗决策与临床管理的科学化发展。

1.2适用范围

本规范适用于各级医疗机构、公共卫生机构及医疗信息化系统中的医疗卫生信息采集与处理活动。涵盖患者基本信息、诊疗记录、检验检查结果、药品使用、医技操作等各类医疗数据的收集、存储、传输与分析。适用于电子健康档案（EHR）系统、医疗信息平台及数据接口管理等场景。

1.3信息采集原则

信息采集应遵循完整性、准确性、及时性、规范性和隐私保护等原则。采集数据需通过标准化接口或系统模块完成，确保数据来源可靠，采集过程符合医疗伦理与法律要求。对于患者信息，应采用唯一标识符（如身份证号或医疗记录编号）进行关联，避免重复录入或遗漏。在采集过程中，应使用统一的数据格式，如HL7、DICOM或FHIR标准，以保证数据互通性。

1.4信息处理流程

信息处理流程包括数据录入、校验、存储、传输、分析与归档等环节。数据录入应由授权人员操作，使用标准化输入工具，确保数据字段与系统定义一致。录入后需进行数据校验，包括格式检查、逻辑验证及数据完整性校验，如患者年龄是否在合理范围内、诊疗项目是否符合规范等。校验通过后，数据进入数据存储环节，应采用安全存储机制，如加密存储或权限控制，防止数据泄露。数据传输需通过安全通道，确保数据在传输过程中的完整性与保密性。数据分析与归档应遵循数据生命周期管理，定期备份并归档，便于后续查询与审计。

2.1采集对象与范围

在医疗卫生信息采集过程中，采集对象主要包括患者、医护人员、医疗设备及医疗机构管理系统。采集范围涵盖患者基本信息、诊疗记录、检验报告、影像资料、药品使用情况以及医疗行为数据等。根据国家卫生健康委员会相关规范，信息采集需覆盖所有医疗活动环节，确保数据完整性与准确性。采集对象通常按科室、病种、诊疗阶段进行分类，以保证信息的针对性与实用性。

2.2采集内容与项目

信息采集内容主要包括患者身份识别、诊疗信息、检查检验结果、用药记录、病程记录、医嘱管理、医疗行为记录及医疗费用信息等。具体项目包括但不限于：患者姓名、性别、出生日期、身份证号、住院号、就诊科室、诊断结果、治疗方案、用药名称、剂量、使用时间、医嘱内容、检查项目、检验报告、影像资料、手术记录、护理记录及医疗费用明细。采集时需遵循标准化编码规则，确保数据格式统一，便于后续处理与分析。

2.3采集工具与设备

信息采集工具主要包括电子健康记录系统（EHR）、医疗信息系统（MIS）、条码扫描器、RFID标签、电子病历录入终端、数据采集软件及数据存储设备。采集设备需具备高精度读取能力，支持多种数据格式的输入与输出，确保数据采集的实时性与准确性。例如，条码扫描器可快速识别患者信息，RFID标签可实现患者身份的非接触式识别，电子病历录入终端则用于医护人员的实时数据输入。数据采集软件需支持数据清洗、格式转换及数据安全传输等功能，以保障信息的安全性与完整性。

2.4采集流程与步骤

信息采集流程通常包括数据采集准备、信息录入、数据校验、数据存储与传输、数据归档及信息维护等步骤。具体操作如下：根据采集对象与范围，确定信息采集的范围与内容，制定采集计划与标准。配置采集设备并进行校准，确保其工作状态良好。