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卫生院使用医保基金自查自纠报告

第一章总体情况与组织发动

1.1自查背景

2024年3月，国家医保局发布《关于开展基层医疗机构医保基金使用自查自纠专项行动的通知》，我院作为县域内唯一承担基本医疗与公共卫生双重职能的乡镇卫生院，被列为首批自查单位。院领导班子第一时间召开专题会议，明确“查问题、堵漏洞、建机制、促规范”四条主线，把自查自纠当作一次“自我体检”和“能力提升”的契机，而非简单的迎检任务。

1.2组织架构

成立由院长任组长的“医保基金自查自纠专班”，下设数据组、病历组、价格组、财务组、信息组、投诉组6个小组，每组3—5人，实行“组长负责制+交叉复核制”。专班办公室挂靠医保科，统一调度、统一口径、统一台账。

1.3动员培训

先后组织4场全员培训、2场临床科室沙龙、1场乡村医生延伸培训，累计培训186人次。培训内容涵盖《医疗保障基金使用监督管理条例》《常见违规清单50条》《DRG/DIP付费改革要点》《基层合理用药30问》等，现场闭卷测试平均92.4分，做到“培训一人、过关一人”。

第二章数据比对与风险画像

2.1数据提取范围

以2022年1月1日至2024年3月31日为区间，提取HIS、LIS、PACS、电子病历、医保结算清单、财务账簿、进销存系统、智能监控平台等8个源系统的全量数据，共计47.3万条住院记录、126.8万条门诊记录、18.7万条医保结算单据。

2.2智能筛查规则

在市级医保局下发的43条规则基础上，我院信息组新增11条“本土规则”：

①同一天出现3次以上门诊输液编码；

②抗生素使用强度40DDD且联用3代以上头孢；

③同一人住院30天内再入院且主要诊断相同；

④收费数量大于医嘱数量5%以上；

⑤中药饮片超200克/日且连续7天；

⑥“彩超肝胆胰脾+泌尿系”打包收费但报告缺失；

⑦护理费收取与护理记录单不匹配；

⑧放射科增强扫描无碘对比剂出入库记录；

⑨门诊患者收取“急诊监护”项目；

⑩住院患者收取“新生儿沐浴”但年龄14岁；

?手术收费与麻醉记录单切口数量不符。

2.3风险等级划分

将疑似违规记录按金额、频次、临床合理性三维赋分，划定“红、橙、黄、蓝”四档：红色0.8分以上，橙色0.6—0.8分，黄色0.4—0.6分，蓝色0.4分以下。最终锁定红色预警312条、橙色1046条、黄色2837条，涉及金额298.76万元。

第三章现场核查与深度复盘

3.1病历溯源

数据组将312条红色预警全部生成“一患一档”PDF，随机编号后交由病历组6名高年资主治医师“背对背”盲审。盲审发现47份病历存在入院指征过宽、住院天数过长、检查项目堆砌、用药与指南不符等问题，涉及金额41.3万元。

3.2财务穿透

财务组调阅41.3万元对应的136张发票、73份合同、21份入库单，发现3家药品配送企业随货同行单缺失印章、2批次一次性耗材“票货分离”、1家检验外送公司重复收费1.8万元。

3.3实物盘点

对检验试剂、一次性输液器、造影导管、骨科钢板等12类高值耗材进行突击盘点，账实差异8.76万元，差异率3.4%。进一步追踪发现，骨科钢板系统存在“先使用后入库”的“时间差”漏洞。

3.4患者回访

投诉组电话回访2022—2023年度住院患者1350例，其中18例反映“住院期间每日收取吸氧费但并未吸氧”，涉及金额0.54万元；11例反映“门诊收取大换药但仅做消毒”，涉及金额0.22万元。

第四章主要问题归类与金额汇总

4.1重复收费

彩超、心电图、DR摄片等9个项目存在“同一检查、多部位拆分”收费，共1826例，金额9.37万元。

4.2超标准收费

“普通病房床位费”按“监护病房”标准加收，涉及883床日，金额2.65万元；

“一次性注射器”进价0.42元，售价1.50元，差率257%，超出省局指导价0.2元，涉及4.7万支，金额5.96万元。

4.3虚增项目

“动脉血气分析”无报告单312份，金额3.12万元；

“动态血压监测”无记录曲线190份，金额2.09万元。

4.4串换项目

将“关节腔灌注治疗”串换为“关节镜下探查术”，差价1180元/例，共35例，金额4.13万元；

将“普通缝线”串换为“可吸收缝线”，差价