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心肌梗塞患者的药物治疗与护理

第一章心肌梗塞的基本认识与诊断

心肌梗塞：致死率高达10%-20%全球发病规模每年约400万急性心肌梗死患者,发病率呈上升趋势,已成为全球重大公共卫生问题黄金救治窗口发病后24小时内死亡率约占总死亡的1/3,前120分钟是救治的关键时期不可逆的损伤心肌坏死一旦发生无法再生,导致心功能永久性损害,严重影响患者生活质量

时间就是生命,时间就是心肌冠状动脉阻塞机制动脉粥样硬化斑块破裂后,血小板迅速聚集形成血栓,完全或部分阻断冠状动脉血流,导致心肌缺血坏死。黄金救治时间

心肌梗塞的临床表现典型胸痛特征持续性剧烈胸痛,呈压榨感、紧缩感或濒死感,持续时间超过20分钟,含服硝酸甘油无法缓解疼痛放射部位疼痛可放射至左臂内侧、颈部、下颌、肩胛区或上腹部,有时被误诊为胃病或牙痛伴随症状常伴有恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白、呼吸困难、心悸、濒死感等全身症状不典型表现

诊断关键:心电图与心肌损伤标志物心电图检查12导联心电图是诊断心肌梗塞的首选检查。ST段抬高≥0.1mV(肢体导联)或≥0.2mV(胸导联)是STEMI的金标准。动态监测可发现心律失常及梗死演变过程。心肌标志物

心肌梗死分型(全球定义第四版)011型心肌梗死冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂导致血栓形成,引起急性心肌缺血,是最常见的类型,占80%以上022型心肌梗死心肌氧供需失衡引起的心肌缺血,如冠脉痉挛、心动过速、贫血、低血压等,无急性血栓形成033型心肌梗死心脏性猝死,伴有提示心肌缺血的症状和缺血性心电图改变,但在获得血样标本前死亡044型和5型分别指与经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)相关的心肌梗死

第二章急性期药物治疗

急性期首选药物:抗血小板治疗阿司匹林首次负荷量300mg嚼服,维持量100-300mg/日。通过不可逆抑制血小板环氧化酶,阻止血栓素A2生成,抑制血小板聚集,降低死亡率约23%。氯吡格雷/替格瑞洛氯吡格雷负荷量300-600mg,维持量75mg/日;替格瑞洛负荷量180mg,维持量90mg每日2次。双抗治疗使心血管事件风险降低20%。治疗目标

硝酸酯类药物的作用扩张冠状动脉通过释放一氧化氮,直接扩张冠状动脉,缓解血管痉挛,增加心肌供血,改善缺血区域的血流灌注减轻心脏负担扩张外周静脉,减少静脉回流,降低心脏前负荷;扩张小动脉,降低外周阻力和后负荷,从而减少心肌耗氧量常用药物硝酸甘油:舌下含服0.3-0.6mg或静脉滴注10-200μg/min。硝酸异山梨酯:口服5-10mg,每日2-3次。注意避免耐药性产生用药提示:使用硝酸酯类药物时需注意血压变化,收缩压低于90mmHg时禁用。24小时内使用过西地那非等药物者禁用硝酸酯类。

β受体阻滞剂1减慢心率机制阻断心脏β1受体,降低心率和心肌收缩力,减少心肌耗氧量,使心率控制在55-60次/分为宜,延长舒张期,改善心肌灌注2预防心律失常降低室性心律失常和心房颤动的发生率,减少猝死风险。在急性期可使死亡率降低13%,长期使用可降低23%3常用药物美托洛尔:12.5-25mg,每日2次,逐渐增至100-200mg/日。比索洛尔:1.25mg起始,目标剂量10mg/日。卡维地洛兼有α受体阻滞作用4禁忌症心率60次/分、收缩压100mmHg、严重房室传导阻滞、急性心力衰竭、支气管痉挛患者慎用或禁用

ACEI/ARB类药物药理作用机制ACEI抑制血管紧张素转换酶,ARB阻断血管紧张素Ⅱ受体,两者均可阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),降低血压,减轻心脏后负荷。心脏保护作用预防心室重构,减少梗死面积扩大改善心功能,降低心力衰竭发生率减少心律失常和猝死风险具有肾脏保护作用,适合合并糖尿病患者代表药物ACEI类:卡托普利6.25mg起始,每日3次;依那普利2.5mg起始,每日2次;雷米普利2.5-5mg/日ARB类:氯沙坦50mg/日;缬沙坦80mg/日。ACEI不耐受时选用ARB使用ACEI/ARB需监测血钾和肾功能,血肌酐升高超过基线30%或血钾5.5mmol/L时需调整剂量或停药。

他汀类药物降脂作用抑制HMG-CoA还原酶,阻断胆固醇合成,降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)30-50%,升高高密度脂蛋白(HDL-C)稳定斑块减轻血管炎症,稳定动脉粥样硬化斑块,防止斑块破裂,长期使用可使斑块体积缩小,显著降低复发风险多效性作用改善血管内皮功能,抗炎、抗氧化、抗血栓形成,改善血液流变学,保护心肌细胞,减少心律失常发生推荐高强度他汀治疗:阿托伐他汀40-80mg/日或瑞舒伐他汀20-40mg/日。目标LDL-C1.8mmol/L或较基线降低50%以上。需监测肝功能和肌酶,避免横纹肌溶解等不良反应。

并发心力衰竭时的药物利尿剂呋塞米(速尿)20-40mg静脉注射,托拉塞米1